乳がんの手術


虎の門病院乳腺内分泌外科
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●入院前に準備しておきたいこと

乳がんの治療法は手術、放射線療法、ホルモン療法、化学療法の4つが基本となり、がんの進行度や性質、患者側の条件により治療法を選択します。手術の入院期間は6日から10日間程度が一般的で、それ以外の治療は原則外来で行います。

治療開始はできれば1カ月以内に

 乳がんには、早い段階で全身転移をするタイプのものもありますが、一般的には比較的ゆっくり進行するがんです。ですから納得いく治療法を選択する時間的余裕はあると考えられています。ただそうはいってもがんは進行性の病気のため、治療開始が遅れることの不安をだれも否定することはできません。できれば、診断がついてから1カ月以内に治療を開始したいものです。ただ設備の整った病院ではそれなりの手術待ちの時間があるため、早めの意思決定も必要となります

 針生検や細胞診のためにしこりに針を刺すと、がん細胞が飛び散ったり転移するので、針を刺したら直ちに手術をしないといけないといわれることがあります。しかしこの説にはさほど根拠がなく、あまり気にする必要はないと思います。むしろ針生検によって病理組織学的診断やホルモン受容体、Her2、核異型度、組織異型度などを事前に把握して治療にのぞむことが現在では主流になっています

 ところで治療はまず手術を行うのが普通ですが、抗がん剤治療を先に行う場合も増えています(術前化学療法)。腫瘍が大きい場合や、明らかなリンパ節転移がある場合は積極的に術前化学療法が行われています。具体的には外来で抗がん剤を3週間に1回の割合で4サイクル〜8サイクル行うことが一般的で、80%以上の奏効率が期待できます。

治療に専念できるように環境を整える

 仕事を持っている人や幼い子どもを育てている人にとって、乳がんの治療のために何日くらい休みをとればいいのかは、予め知っておきたいことです。 手術のために必要な入院日数は、手術の方法や病院によっても異なりますが、通常10日以内です。しかしその後の治療法の決定は手術結果が判明してからになるので、残念ながら手術前から治療スケジュールを決めることはできません。手術結果によっては再手術が必要になることもあり、治療の順番も放射線が先になったり、抗がん剤が先になったりするからです。手術結果、すなわち切除した組織の病理検査の結果がすべて判明するのに10〜14日程度かかるので、この時点で治療スケジュールが決まることになります。

 放射線治療や抗がん剤の投与は、一般には通院しながら行いますが、抗がん剤の投与後は、疲れたり気分が悪くなるなどで、数日寝込んでしまう人もいれば、案外平気に活動できる人もいます。

 多くの方の場合、術後すぐにでも事務的な仕事なら可能と思いますが、通勤ラッシュや長時間の通勤は辛いかもしれません。また退院後の治療スケジュールも不確定なため、入院期間も含めて1カ月程度の休暇はとっておきたいところです。退院後も放射線治療や抗がん剤投与のための通院の可能性が高いので、そのことも職場の責任者に説明しておき、必要なときに休みをとれる準備をしておきましょう。

 家事は、退院後すぐから可能ですが、最初は家族に分担してもらいながら、徐々に元に戻していくようにしましょう。母親や姉妹など、気兼ねなく頼める人がいるようであれば、1週間くらい援助してもらうと、気持ちの上でも楽になります。

入院の費用がどのくらいかかるのかは重要な問題ですが、治療方法、入院日数、差額ベッド代の有無などで変わってきます。気がかりな点は遠慮なく質問して、気持ちよく治療に臨めるようにしましょう。 また、入院申し込み書、手術の同意書、誓約書、健康保険証などの必要書類、病院に持ち込む品物については、印刷物を渡されることが多いでしょう。入院中に必要な品物は、洗面用具や衣類などですが、大きな病院であれば、たいていの必要品は売店にそろえてあります。絶対忘れ物をしてはいけないなどと、神経質になることはありません。

●手術――乳房温存療法の手術方法

乳がんの手術には乳房を残す乳房温存手術と乳房を全摘してしまう乳房切除手術があります。また乳房温存手術といっても切除範囲を狭くするか、広くするかによって術後の印象は随分ちがってきます。

機銑挟の乳がんでは乳房温存療法が標準的治療



 ̄ζがんに対して、右乳腺部分切除+センチネル生検を行った方です


 


右乳がんに対して、右乳腺部分切除+センチネル生検を行った方です(比較的広範囲に乳腺が切除されています)。


 乳房温存療法とは乳房を部分的に切除して、残された乳房に放射線を照射する治療法です。現在、鬼と挟の乳がんであれば、7割程度の患者さんが乳房温存手術の適応と考えられています。欧米に比べて日本は乳房温存療法の導入が遅れていましたが、今では乳がん治療の半数程度が乳房温存療法だと推測されます。

 乳がんの手術の目的は、がんを確実にとり除くことです。ですから、乳房切除手術のほうがその目的にそっているといえますが、たとえ、乳房内に微小な顕微鏡レベルのがん細胞が残っていたとしても、手術後に放射線を照射することでがん細胞を殺すことが多くの場合できると考えられています。

 乳房を温存した場合と切除した場合の比較試験が欧米で行われ、一定の条件を満たせばどちらの方法でもその後の生存率に差はないという結果が得られています。

乳房温存療法がふさわしくない場合も

 しこりの大きさや乳がんのステージに関わらず、次の場合には乳房温存療法は好ましくないと考えられています。

・乳房内に石灰化が広汎にひろがっていたり、腫瘍が離れて二つ以上ある。

・手術でとり除いた組織の断端にがん細胞があり、10年以内の局所再発率が高いと判断される。

・妊娠している。

・皮膚筋炎や多発性筋炎などのような膠原病(放射線を照射すると皮膚の反応が強く出る)がある。

・乳房に対して腫瘍が大きい。

・本人が乳房温存療法を望まない。

乳房温存手術の切除範囲

 乳房を温存する場合でも、腫瘍を中心に1cm程度の安全域をとりながら比較的小さく切除する方法(腫瘤切除術/ランペクトミー)と乳房の4分の1程度をとってしまう方法(4分の1切除術)では術後の外見的な印象は大きく違ってきます。切除範囲が広ければがんを取り残すリスクは小さくなり、局所再発のリスクも小さくなりますが外見的な印象が悪くなるので、実際には前述した2つの方法の中間的な手術が多くの場合行われています。どちらに近い手術をするかは、がんのひろがりなどの条件とともに、患者側の希望も重要ですから、希望事項はあらかじめ主治医に伝えておくといいでしょう。

ハルステッド法 乳がんの手術は長い間、乳房、大胸筋、小胸筋、腋窩リンパ節をすべて切除するハルステッド手術が標準治療とされてきました。1970年代末になって大胸筋を温存する手術でも生命予後に差のないことがわかってきました。現在では、大胸筋にがんが直接浸潤している場合は筋肉を切除することもありますが、いわゆるハルステッド手術は行われていません。                                   ●手術――乳房温存療法でのがんの取り残し

乳房温存療法では安全域をつけて手術をしても、取り残しの可能性があります。残った乳房に放射線を照射することで、局所再発率を低下させることができます。

乳房温存療法では放射線照射が必須

 前述したとおり、乳がんの手術の目的はがんを確実にとり除くことです。そのために、乳房温存療法ではしこりの部分に安全域をつけて切除するわけですが、それでも、がんを完全に取り除けたかどうか、手術の時点ではわかりません。マンモグラフィーやエコー、MRIなどの術前検査では発見できない微細ながんが残っている可能性がありうるのです。

 そこで、切除した組織の断端を、顕微鏡でがんがないかどうか調べます。そこにがんがなければ、がんをとりきれている可能性は高くなりますが、がんのすべてが連続して広がっているわけではありません。細かく検査をすれば見落としは減らせますがゼロにはなりません。断端にがんがあった場合は、手術後の乳房内の局所再発率が高くなりますが、がんがないと判断された場合でも、手術だけでは40%くらいの確率で局所再発するというデータもあります。

 乳がんは放射線に対する感受性が高いので、乳房に放射線をかけることで微細ながんを死滅させることができます。放射線照射により、局所再発率はかけない時の4分の1にまで低下するといわれています。このため乳房温存療法は放射線照射とセットの治療法であると考えるのが一般的です。

取り残しがあるときは再手術

 手術によって切除した組織の断端にがんが見つかった場合、原則として再手術をすることになります。その際、乳腺に余裕があればもう1度乳房を温存する方法も可能です。この場合も、再度切除した断端にがんがあるかどうかの病理検査を行い、それでがんがみつからなければOKということになります。乳房をかなり大きく切除し、これ以上取ると美容的に乳房を残す意味が薄れる程度まで切除したにも関わらずがんが断端に残ってしまうような場合は乳房の全摘が勧められます。ただ断端陽性でも放射線をかけることで案外再発しないこともあり、リスクを承知で乳房を残すこともひとつの選択肢にはなりますが、その場合は全摘、乳房再建という別のアプローチとの比較検討がなされます。

がんは局所再発しても生命予後は変わらない?

 誰だって、手術を受けた乳房内に乳がんが再発して平然としていられるわけはありません。たとえ局所であっても、再発=命とりと考えてしまいがちです。ただ、局所再発については、その後の生命には影響しないという考え方もあります。 がんで死亡するのは、ほとんどが遠隔転移によるものです。乳がんには早い段階から遠隔転移するものがありますが、遠隔転移するかしないかは、がんとその患者さん個人の免疫の力関係で決まることで、局所再発は生命を左右しないというのです。そして、がんが発見された時点では、遠隔転移するようながんはすでに転移を起こしているので手術方法は予後を左右しないという考え方も成り立ちます。 一方局所再発した乳がんが新たに転移する能力を獲得することもないとはいえません。最初はおとなしい乳がんだったのに時間的な経過とともに悪性度を増すことをまったく否定することはできません。ですから、局所再発を過剰に恐れるのもこれまでのデータからみて適切ではありませんが、極力局所再発を防ぐ努力をしたほうが無難だと考えられています。

●手術――乳房温存療法でのリンパ節の治療

乳房切除手術でも乳房温存手術でも腋窩リンパ節をとり除くことが原則でした。ただ、最近は最小限のリンパ節を切除するだけですむ手術法が普及しつつあります。

リンパ節は有害物をとり除くフィルター

 人体には血管とは別に、体液の流れであるリンパ管のルートがあります。リンパ管も血管と同様に全身に張りめぐらされていますが、体の要所要所にあるリンパ節で細菌やウイルスなどの有害物や老廃物質をキャッチして排除しています。リンパ節はフィルターの役目をしているわけです。

 乳房内にもリンパ管が網の目のようにはりめぐらされています。がん細胞も有害物の一つで、リンパの流れにのって、リンパ節へ運ばれていきますが、ここでキャッチされて排除されます。しかし、排除しきれないと、リンパ節ががんに乗っ取られた状態になり、この状態がリンパ節転移だと考えられています。

 乳がんでは、その多くが乳房に隣接する腋窩リンパ節へ最初に転移しますが、一部は胸の中央にある胸骨傍リンパ節へ転移します。

腋窩リンパ節郭清の有無は生存率に影響しない?

 長い間、乳がんの手術では、乳房切除手術でも乳房温存療法でも腋窩リンパ節を郭清していました。郭清とは、リンパ節を周囲の脂肪組織ごとすべて除去することです。

 乳がんに限らず、がんはまず近くのリンパ節に転移し、そこからさらに次のリンパ節というようにリンパ節転移を繰り返した後、血液に入りこんで全身転移を起こすと昔は考えられていました。長年、乳がんの標準的治療とされてきたハルステッド手術も、この考え方に基づいて行われてきました。リンパ節の郭清は、全身転移を防ぐ上での水際作戦と考えられていたのです。

 また、以前は、乳がんが発見された時点ですでにリンパ節転移が起こっていることが多く、リンパ節を郭清することは局所をコントロールする上で必須の処置ともいえました。

 しかし、リンパ節を郭清することは、その場所でリンパの流れが途切れることになりますから、腕がむくむことがあり、それが患者さんのQOLを損なうといった問題を生じます。

 その後、診断技術の進歩により乳がんが早期で発見される率が高くなると、腋窩リンパ節への転移のないケースもふえてきました。そこで、術前検査でリンパ節に転移がなさそうな場合には郭清が不要なのではないかという考え方が出てきました。データからはリンパ節を郭清することが、生存率のアップにつながっていないこともわかってきました。

センチネルリンパ節生検法とは

 乳房内のしこりのサイズだけで、リンパ節への転移が起こっているかどうかは判断できません。あきらかに、リンパ節がしこりになっているなどの場合は転移があると予想できますが、しこりとして触れないから転移していないとは限らないのです。手術でリンパ節を切除して調べた結果、はじめて転移の有無がわかるのです。

 しかし、乳がんのリンパ節への転移は無秩序に起こるのではなく、一定の道筋のあることが最近わかってきました。リンパ節のサイズは直径数个ら1僂らいで、大豆に似た形をしています。それがわきの下には20〜50個くらいありますが、がんが乳房内のリンパの流れに乗って、最初にたどり着くリンパ節は決まっているらしいということがわかってきたのです。とすると、がんが最初にたどり着くリンパ節に転移が起こっていなければ、ほかのリンパ節は切除して調べるまでもなく、転移していないと考えられます。このような考え方に基づいて登場したリンパ節の手術法がセンチネルリンパ節生検法です。

急速に普及しているセンチネルリンパ節生検法

センチネル(sentinel)とは、見張りとか前哨という意味です。つまりがんの侵入を見張っているリンパ節と考えたらいいでしょう。

では、20〜50個ある腋窩リンパ節の中で、どれがセンチネルリンパ節なのかということが問題になりますが、それを調べるためにアイソトープや色素が用いられています。がんの周囲にアイソトープや色素を注入して、それらが最初に流れこんだところがセンチネルリンパ節というわけです。アイソトープと色素の両方を用いる場合と、どちらか一方だけを用いる場合があります。

 センチネルリンパ節を見つけたら、それを摘出して調べ、転移がなければそれ以上のリンパ節切除は必要ないということになります。この方法で実際に転移したリンパ節を見落とす率は手術対象者全体の2%以下と考えられています。

 センチネルリンパ節生検法は患者さんへの負担も少なく、リンパの流れが滞らないので、治療後、腕のむくみの起こる心配もあまりありません。ただし、センチネルリンパ節生検法の先進国であるアメリカでさえ登場してまだ10年程度です。今後、長期にわたって、リンパ節を郭清した場合と比較して生命の予後に差はないか、局所再発率はどうかなどまだ不明と点も多くあります。技術的にもリンパ節の発見法、発見したリンパ節の検査法、微小転移の扱いなど未解決の問題も多くあります。 このように、センチネルリンパ節生検法は多くの問題点をかかえながらもその後遺症の少なさが評価され、アメリカではすでに標準治療といっていい普及状況になっており、日本でも都内の主要施設に関していえば標準治療という状況にあります。


●手術――非定型的乳房切除手術

乳房を全て切除する手術です。腋窩リンパ節は郭清しますが、大胸筋は残せるので、胸がえぐれることはありませんし、腕も普通に動かせるようになります。

通常は大胸筋も小胸筋も残す

 乳房温存療法が適応できないとき行われる手術の中での標準的な手術法が非定型的乳房切除手術と呼ばれるものです。リンパ節の郭清は行いますが、大胸筋は残します。長い間、大胸筋も小胸筋も切除するハルステッド手術が標準的治療法(定型的乳房切除術)であった歴史的経緯から、このような名前で今も呼ばれています。

 小胸筋については、切除する方法と残す方法がありますが、通常は大胸筋も小胸筋も残す方法が行われています。

 最近はひどく進行した段階で乳がんが発見される率は少なくなっていますが、中には大胸筋まで広範囲にがんが浸潤しているケースもあります。その場合には、大胸筋の切除も行われることになります。結果としてハルステッド手術と近い手術法になることもゼロではありませんがいわゆるハルステッド手術は過去の遺物といえる状況になっています。

 なお乳房切除をする場合でもリンパ節転移の可能性が少ないと予想される場合はセンチネルリンパ節生検を行なって、腋窩リンパ節郭清を省略する試みも最近は始まっています。

抗がん剤の投与で乳房温存が可能になる例も

 乳房内に広汎に微小石灰化があるときや、切除した組織の断端にがんがどうしても残る場合は乳房温存療法ができないため、乳房切除手術をすることになります

がんが大きいときも、切除する範囲が広くなるので、乳房を温存したとしても、残される乳房が美容的ではないため、乳房切除を行い、そのあと乳房を再建したほうがよいと考える人も多いことでしょう。

 しかし、発見したとき、すでに挟の後半や郡で、がんが大きい場合であっても、先に抗がん剤を投与することによって、がんを小さくすることが多くの場合可能です。ですから、単純にしこりが大きいために乳房温存が不向きな場合は術前抗がん剤という方法によって乳房を残せる場合も少なくないので、主治医と相談して乳房を温存する可能性をさぐってみてもよいでしょう。

(2013年11月更新 虎の門病院 乳腺内分泌外科)



左乳腺部分切除+センチネル生検術→乳房50Gy照射後(5年後)


右乳腺部分切除+センチネル生検術→乳房50Gy照射後(1年半後)


左乳がんにて左皮下乳腺全摘(乳頭切除)+センチネルリンパ節生検+エキスパンダー再建を施行

(後日、インプラントへの入れ替え手術、及び左乳頭再建を行った方の写真です)

    

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乳がんにて右皮下乳腺全摘(乳頭切除)+センチネルリンパ節生検+エキスパンダー再建を施行

後日、インプラントへの入れ替え手術を施行。 右は乳頭再建前の写真、左は乳頭再建後の写真です

(右乳頭は、左乳頭の一部を移植しています)。

       

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右乳がんに対し右乳房全摘+センチネル生検を施行、後日二期的に広背筋皮弁による右乳房再建術を行っています。 

      

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