医療過誤体験談
網膜剥離の手術により生じた右目の視野欠損の後遺症
これまでの経緯
2005年
10月上旬
右目視野中心から左下に異常を感じる。
（網膜剥離は、視野中心から少し左下に弓状にあった。光の屈折が変わり、像が歪む所までは、行かないが、異常を感じさせる。）
眼球を動かし、視線を左下隅に動かすと、光の入り方が変化した為に、異常を感じられなくなった。仔細に見れば、あっただろう。
気のせいと相手にしない。
このような体験を何日か、複数回繰り返すことで、
もし、異常があるとすると、視線が左下隅にある時に隠れている右目視野左下隅にあり、
視線が正面にあるときに感じる右目視野中心すぐ左下の異常感覚は錯覚である
と断定した。
この誤判断が最後まで、是正されずに、本件の遠因となった。
10月11日（火）
左目の像と右目の像を比べると、右の方が白っぽいのを確認。白内障と思い眼科に行くことにした。
（実際は、垂れ下がった網膜で白っぽく見えた）
ついでに、左下の異常感覚も見てもらうことにした。
10月12日（水）
１．右目の像が白っぽい。
２．右目の左下に涙が溜まっているような感覚、涙が溜まっているような感覚（涙で光の屈折が変わる時の感覚）がある。
これらの２つの自覚症状で自宅近くのA診療所で、受診。
B医師より、裂孔原性網膜剥離の診断を受け、C医療センターへの紹介状をもらう。
10月13日（木）
独立行政法人国立病院機構C医療センターーで、D医師の診察を受ける。裂孔原性網膜剥離の確定診断を受ける。
手術の説明を受ける。
D医師は、少し難度の高い手術と説明する。
裂孔原性網膜剥離の原因である裂孔が前方の方にあるので、レーザーを当てる際に、水晶体を傷つける可能性がある。
水晶体を取り出せば、この危険を考慮しなくてよいので、手術は簡単になる。
水晶体を残せば、たとえ、裂孔の封鎖ができても、水晶体を残した場合と比べると、焼付けが弱冠不十分になり、再発の可能性が少し高くなる。
硝子体を除くと、メカニズムは分かっていないが、多くの人は、白内症を発症し、４、５年で白内症の手術となる。
この病院では、40歳以上なら、原則レンズ交換である。
D医師は、
「Dさんの場合には、満43歳なので微妙と言えば微妙ですね。どうしますか？」
と聞いてくる。
私は、突然、選択を迫れ、迷う。
「どうせ、統計的なデータはないんでしょうね？」
迷っていると、D医師は、椅子から身を乗り出して、ガッツポーズのように、右拳を力強く握り締め、顔辺りまで上げ、
「私がやります！」
と言う。
私は、嫌な感じがした。
（「こいつ、功を焦っている（急いでいる）のでは？」）
しかし、患者は、執刀医を選べないから、承服。
何とはなしに、レンズ交換なしですることを原則となった。
しかし、レンズ交換なしでは、網膜剥離の原因である裂孔の封鎖が無理な場合には、レンズ交換することになった。
さらに、D医師は、
「網膜の復位は、普通は、ガスの浮力だけでする。患者によっては、それでは、不十分な人がいる。
そういう人には、レーザーで軽く焼き付ける。今回は、念のために、レーザーで軽く焼き付ける。
手術は、催眠下で行う。Zさんは、何も心配することはない。
すべてを私に預けてくれればよい。最新医療を受けたいでしょう？」
と言う。
私は、術式の内容は理解できなかったが、最新医療という言葉に内心、
（「普通でええのに」）
と思ったが、はっきりと、意思表示をしない間に、何となく決まった。
同意書の説明を受け、同意書に署名。
１．網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）で、その人の視細胞の限界を越えた、強いレーザを照射すると、視細胞の機能が失われるリスクの説明はなかった。
２．網膜は。網膜色素上皮から栄養を受けている為に、剥離している間は栄養を受け取れず、弱っていること、
復位してもすぐに元の状態に戻らないことがあること、剥離している時間が長い場合には、最悪その部分が見えなくなることは説明された。
しかし、その見えない部分が本人にどのように見えるかの説明はなかった。
（私は、視野欠損部は真っ暗に見えると連想する。）
同意書で同意したことは、説明を受けたことと不測の事態、医師の不可抗力の事態による損害に病院は責任を負わないだけである。
したがって、困難でない、徒に手術時間を延ばさない、容易に考えつくことのできる本来医師としてやるべき手段により、回避できる後遺症には同意していない。
私としては、すべてまかせるのではなく、前日に頭の中でシミュレーションとかしておくべきであった。
だが、これは義務ではない。自分の身を守るためにやった方がいいというだけである。
紹介元のB医師に当てはまるが、異常の原因を指摘するだけでなく、結果としての患者の自覚症状との対応をきちんと説明すべきである。
原因が分からない状態で、患者が考えた出した誤解を是正できる可能性が高い。
診察後、もしものレンズ交換に備え、屈折率の検査を受ける。
しかし、検査が両目を測定したので、私は、別検査と思い込む。
即日、入院。
Γ看護師が入院手続きを担当した。
私は、屈折率の検査がまだだと訴えた。
同部屋、隣の患者（恐らく、無呼吸症候群。病棟は、脳外科、眼科。）がひどい鼾でほとんど眠れない。夜間担当は、E看護師。
10月14日（金）
D医師執刀による網膜剥離の手術を受ける。
手術直前に緊張を和らげる筋肉注射をE看護師より受ける。
F女医1名、G看護師1名の補助で行われた。
D医師は、仰向けに寝ている私の頭側に居た。
屈折率の検査について話になった。
私：
「両目を測ったので別検査かと思った。」
D医師：「念の為に、両目を測る。左右の値が極端に違えば、おかしいと分かる。」
私：
（「ミスが検出できるような仕組みを作っているんだなー」）
私は、内心関心した。
G看護師は、私の右手に立ち、マスクを外して、私の顔を覗き込んで、
「お手伝いさせて頂く、Gです。」
と自己紹介をした。
F医師は、左側に立っていたが、自己紹介は、なかった。
左腕に血圧計、胸に心電図、右腕に点滴の管を装着される。
右腕を見たD医師は、前日できた採血跡を見て、
「すごいなー、採血の跡か」と驚く。
手術は、眼球の外から眼球内を照明する新硝子体手術である。
麻酔を掛ける際、D医師は、
「ｘｘ麻酔の予定でしたが、ｙｙ麻酔に変えます。」
と言って、麻酔の予定を変更した。ｘｘ、ｙｙまでは、思い出せない。
私は、部分麻酔という言葉を聴いたような気がする
目の洗浄の為に、右目を反時計方向に回していた。
麻酔が効いてくると、やがて眼球の動きが鈍くなったが、視線（視線の意味がおかしいという指摘があったが、他の適切な表現が思い浮かばない）は相変わらず回転している状態になった。
あれっ？、と思い、私は、
「動いているの？」
と聞く。
D医師は、笑いながら、
「動いているよ。少し。」
と答えた。
ついには、眼球は静止しているのに、視線（視線の意味がおかしいという指摘があったが、他の適切な表現が思い浮かばない）は自由に動かせる状態になった。
手術は、硝子体切除、レーザー照射（網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）照射、普通の光凝固）、ガス注入の順で行われた。
硝子体切除は、何気ない会話の元、順調に進む。
途中、D医師と助手F医師の会話の声に不安を覚える。
F医師の声には、いいなー、羨ましいなー、自分がやりたいなー(言葉に表現していない)といった感情が篭っており、
D医師の声は、得意げな調子だった。
私は、
（「こいつら、大丈夫かいな？」）
と不安になる。
黒い棒が左から入って来て、作業を始めた。
私は、
「もうレーザー？」
と聞く。
D医師は、
「いや、まだ。」
徐々に、点滴から投薬されたと思われる薬が効いて来て、意識が遠のく。
眠ったら、アカンと言い聞かせるも所詮、薬には勝てない。
意識が遠のいている中、D医師が次のようなことを告げる。
「後で、レーザー照射が始まったら、声を掛けるので、その時には、Zさんに手伝ってもらいますからね。それまでは、寛いでいて下さいね。」
ボンヤリと聞こえただけなので、表現は不正確であろう。
いよいよ、問題のレーザー照射である。
意識が遠のいている中、D医師の声が聞こえてくる。
「Zさん、網膜剥離のある所に行って下さい。」
指示に従う。
ただし、私は、網膜剥離が右目の視野上左下隅にあると思い込んでいたので、そちらに行く。
D医師：「レーザの赤い光が見えますか？」
私は、捜すが何もない。
そこで、前日、D医師が網膜剥離は右上（視野上でなくて、網膜上（視野と網膜では、位置が反転する））にあることを思い出し、そちらに向かうことにした。
D医師は、私が中々見つけ出せないので、
「それでは、視野の中心に行って下さい」
と指示を出す。
ここが、本件発生のポイントである。
私の判断での（視線の）行動とD医師の指示がクロスしたのである！
クロスした為に、D医師の指示が掻き消される。
だが、「視野」、「中心」の言葉をかろうじて、拾い、そちらに向かおうとした。
スピードを弱めた時に、私が本来行くべき、レーザーの赤い光が見えた。
（「あれ？何で、こんな所に？」）
私は、そちらに向かおうとした。
ところが、視野の右上方に医療用レーザーが飛び込んで来てしまった。
２つのレーザーの赤い光を見て、自分の行こうとした所に向かったのか、大きな方の光に反応したのかは分からないが、医療用レーザーに向かい出した。
そして、医療用レーザーに辿り着いて、
（「やっぱり、こっちかー」）
と納得する。
これ自体は、不測の事態である。
しかし、ここは、患者に赤い光を捜さしている為に、指示と指示の間がこれ以外のポイントと比べて、長い。
したがって、患者が勝手なことしている可能性が最も高い危険ポイントである。
たとえ、急所でなくても用心すべき、ポイントであった。
指示と患者の行動がクロスするなんて、不測の事態だは通用しないのである。
辿り着いたのが目指すレーザー光か医療用レーザーかの確認の為に、D医師は、
「今あなたが見ているのは、
レーザーの赤い 小さな 光ですか？」
この「小さな」と言葉がD医師の過失である。
患者は、薬物によって判断力が極端に低下している。
レーザー光と医療用レーザーの混同は、当然予想される。
この術式の最大のポイントは、
「患者が今見ている赤い光がレーザー光なのか、医療用レーザーなのかを確実に判断することなのである。」
両者を区別する識別子は、位置と棒が付いているか否かと大きさである。
前者2つは、チェックされていない。
そして、大きさは、定性的な「小さな」である。
判断力の極端に低下した患者は、医療用レーザーを小さな光とみなすことは起こりうることなのである。
D医師は、レーザー光は小さい、医療用レーザーは大きいと思い込んでいるから、これで決まりだと誤認したのである。
このポイントで誤ると、視野欠損という重大な損害を患者に与えることを当然、D医師は認識していた。
だから、ここは、当然、厳格なチェクを入れるべきである。
定性的ではなくて、定量的なチェックを入れるのである。
例えば、次のようである。
「今、見ている赤い光の大きさは、どれくらいですか？」
「ビー玉くらいですか？」
「米粒くらいですか？」
「ゴマ粒くらいですか？」
これらすべての返答を総合して、判断すべきなのである。単独は、許されない。
これは、執刀医としてのD医師の義務である。うっかり忘れたは、通用しないのである。
繰り返すが、この手術の最大のポイントは、
「患者が今見ている赤い光がレーザー光なのか、医療用レーザーなのかを確実に判断することなのである。」
患者が網膜剥離の位置をどこだと思っているかなど関係ない。
赤い光に到達するまでの道筋は関係ないのである。
「患者が今見ている赤い光がレーザー光なのか、医療用レーザーなのかを確実に判断することが本術式の急所なのである。」
今を判断するのだから、判断が過去に依存してはいけないのである。
視野の中心に行く指示直後に見つけたから、視野の中心近くにいる、レーザー光だなと勝手に判断してはいけないのである。
今の状況を判断するために、
「赤い光を見ているのですね。」「はい」
（間髪を入れずに。これも重要！）
「その光を見たまま、動かないで下さい。決して、動いていは、いけません」
「その光は、・・・」
というようにするのである。
制止命令で、今の状況を固定してから、多面的・多重的チェックを行うのである。
D医師は、制止命令により、今を固定していない（少し自信がない）。
D医師は、この急所でやるべきことを怠ったのである。
以下は、剥離の言葉に左下隅、レーザーの赤い光という言葉に右上隅に行った。
そして、剥離の言葉で左下隅。
（「こんなことして、なんになるんやろ？あっちか？」）
私は、網膜上のレーザー光を目指した。
ところが、D医師から
「そのままでいてくださいね」
との制止命令で、止まる。
患者が勝手な行動をしないようにしている薬物と指示がリカバリーを阻止したのである。
なんとも皮肉である。
制止命令の影響か、この付近意識がばやけ、記憶も不確かとなる。
気付くと、この後、D医師は、レーザーの強度を少しずつあげながら、レーザー光が見えるか視野の欠損がないか異常がないかを聞く。
私は、右上に行ってレーザーは見えるといい、左下に行っては、異常がないと応えたのである。
そして、私の最後の言葉は、何度も同じことを聞かれ、うんざりして、投げやりに、
「なーんもない。」
これがラストチャンスであった。
D医師ととF医師は見逃してしまった。
中堅以上のベテランなら、変だと感じただろう？
この言葉に篭った感情。
そして、この言葉をそのまま解釈したらどうなるかをチェックしただろう。
患者の言葉でしか、患者の状況が把握できない本術式では、患者の言葉を次のようにダブルチェックすべきである。
医師が想像している患者の状況では、何を指すのか。
患者の言葉をそのまま解釈したら、どういう状況なのかを想像する。
しかし、D医師ととF医師はやらなかった。
否、できなかったのである。能力が足りなかったのである。
助手でなく、ダブルチェックのできる立会い人を選任するべきであった。
ここに、病院側の過失がある。
そもそも、本手術は、D医師が未経験の少々難しい手術である。
だから、助手ではなく、D医師よりも経験豊富な立会人をつけるべきである。
しかし、病院側は、D医師と同レベルのF医師をつけたのである。
一体全体、どういうチェックが働くというのだろうか？
友人2人で、蛙の解剖実習でもしているような、緊張感のない手術！
病院側の過失は明らかである。
D医師は、医療用レーザーの（強すぎる）強度を確定し、次の言葉を言って、レーザーで剥離部分を文字通り焼付け始めた。
「もう寛いでもいいですよ」
私は、
「赤い点（本来、目指すべきだった）は、ええんやろか？まっ、いいか。問題ないだろう（残念無念！）」
と意識が遠のいて行った。
どのくらい時間が経ったのだろうか？、意識が少しずつ回復してくる。
ふと、目の前に白っぽい靄を発見する。
私
：（「なんやろ？」）
D医師の自信に満ちた声。
D医師：「順調に行っていますよ」
私
：（「そうなんだー」）
でも、何か気になる。
私 ：（「レーザーの跡？なんで、こんな所に？やっぱり、赤い点が正解？」）
D医師：「頗る、順調に行っていますよ」
私 ：（「ほんまに？」）
不安になる。
手術を振り返る。
私
：（「手術開始からの体験は、初めて見る異常なものばかりだった。だから、これも正常なんだろう。
そういや、先生は、前日、剥離した網膜は栄養をもらっていないから弱っている。
貼り付けても、機能はすぐには回復しない。最悪、まったく見えないことになることもある。
これは、一時的なもので、時間が経てば、元に戻るのだろう。」）
D医師：「順調に行っていますよ」
D医師の言葉は、いいことばかり。
不安を感じつつ、
私
：（「先生の言葉を信じるしかない」）（邪魔ばかり、しやがって！）
ぼんやりと、視野のいろんなところうろついている。
D医師：「もうすぐ終わりますからね」
こんな言葉も盛んに入って来るようになった。
D医師：「順調に行っていますよ」
D医師：「問題ありませんか？」
D医師：「もうすぐ終わりますからね」
こんな言葉が盛んに掛けられる。
さらに、意識がはっきりして来る。
白い靄が広がっているのに注意が向く。（もちろん、これ以前にも広がっているのを目にしている）
その広がって行く様を暫くぼんやりと眺める。
私
：「えっ？これが正常？いや違う！自分は、今、もう後戻りのできない所にいる！どないしよ！
冷静に！冷静に！もうすぐ終わるぞ！
今すぐ、言って、少しでも被害を食い止めるべきか？
いや、今言うと、先生が動転するぞ！
どうする？」
私は、迷う。時間は過ぎていく。
私 ：「考えている余裕はない。
このままで行くしかない。腹を括るしかない。」
私は、確実な後少しの筈の損害と不確かな甚大な損害を生み出すリスクを比べ、前者を選ばざるを得なかったのである。
時間と情報の乏しい条件の中、私の苦渋の決断は、正しかったと信じる。
この時、私の血圧は上がり、心拍は速くなり、異常値を示しているはずである。
私の記憶によれば、助手のF医師は、異常に気づいたようである。
D医師は、
「どうせｘｘしているだろう」
とF医師の言葉を無視した。
何の対応もしなかったのである。
頗る順調に事が進み、もうすぐ終わり、賞賛が待っていると信じているD医師。
今までの処置が失敗だと知ったらどうなる？
冷静に対処できるだろうか？
頭が一瞬空白になり、その直後の対処が恐い！
私は、早く終わることをただ願いながら、恐怖感と絶望感に襲われながら、己の視野が欠けて行くのを悲しく、ただ見つめるばかりであった。
網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）を止める時に、何か理由をD医師は言っていたが、言葉は思い出せない。
光凝固は、水を抜く為に空けた孔、網膜剥離の原因である裂孔の封鎖の順に行われた。
前部にある網膜剥離の原因となった網膜裂孔の封鎖になると、D医師は、
「レンズ交換しなくても、何とかやれそうだ」
と言った。
しかし、補助が必要なので、平行して行われていた手術をしていた（？）H男性医師が補助した。
「水晶体残すの？」
のH医師の問いに、
「左右共に白内障はない」
と答えるD医師。
（後日分かったことだが、A診療所のB医師は、初診で右目に白内症を見つけている。1月10日のカルテに記載されている。
手術を骨のあるものにする為に、D医師は嘘ついたのではと、疑念を持っている。）
D医師は、
「ｘｘ（器具の名前）があれば、一人でできるのに」
とぼやいていた。
最後は、ガスの注入である。
D医師は、ガスの濃度をF医師に指示した。
濃度は、間違ってはいけないと念を押した。
D医師：「術式終了！」
やっと、終わった。形だけの礼を述べた。
F医師は、私を手術室の外に運び、腕時計で時間を確認して、所要時間1時間ｘｘ分（約2時間）を告げる。
私は、
「えっ、そんなに！」
と驚く。
その反応を楽しげに見るF医師。
いつもの事なんだろう。彼らの楽しみの一つなのだろう。
I看護師に病室へ運ばれていく最中、絶望感と不安が混じる中、
（「これから、どうなるんやろ？
なんで、こんなことになったんや？」）
と考える。
ふと、
（「赤い点は、ええんやろか？まっ、いいか。問題ないだろう」）
と、意識が遠のいていくのがよぎる。
（「寝てしもうたんや！自分のせいや！」）
私は自分自身を責めた。
すると、私の心は拡散しながら、後ろの方へと吸い込まれ始める。
（「うわっー」）
と叫びたい衝動。
私は、本能的に危険を察知し、必死に堪えた。
（「考えるな！！このままでは、心が持たん。
兎に角、休息だ。心を平静に戻すことだ。対策は後や。
一旦、忘れろ！」）
この瞬間、防衛機制の解離が発動され、手術開始から今までの記憶を瞬時に意識から締め出し、かろうじて心の崩壊を免れたのである。
（手術中の記憶は、11月15日以降に蘇る）
白っぽい靄は、何であるかが曖昧になり、そのうち元に戻るものという形で残る。
これ以降は、なるべく白っぽい靄を見ないようにした。
点眼時と検診以外では、右目で外界を見ないようにした。
現実に直面するのが恐かったのである。
意識上は、手術直後だから、目を休めようである。
午後、母が様子を見に来た。
そこに、D医師が姿をみせた。
「手術は、大成功です！水晶体を残しましたよ！」
何も分からない母に満面の笑みを浮かべて、手術報告。
でも、期待したような反応が返って来ず、拍子抜けのD医師。
そんな様子を見て、
（「母ちゃんに分かる分けないやろ。まったく、感情が表に出る奴だな。」）
ガス白内障をこの時に説明され、知る。
白い靄は、何なのか分からない。何となく不安を感じるも、触れたくない。
D医師の手術は成功の言葉を信じようとする。
いつから、靄があるのか思い出そうとするが、よく分からない。
手術終了直前の異常事態に気付いた辺りの白い靄が単独で像だけが浮かぶも、前後と自分の思考・感情が思い出せない。
夢なのか？、幻覚なのか？、実体験の記憶なのか？
記憶だとしても、いつのものなのか、それが何なのか理解できない。
看護師に手術中の出来事を詳しく聞かせれば、記憶がないことが早期に発見できただろう。
（日付は、定かでないが、E看護に手術中のことを覚えているかを聞かれ、
「よう、分からんけど、思い出せん」
とは言っている。）
10月17日（月）
D医師の検診を受ける。順調。
10月18日（火）
部長検診。主治医のJ医師ではなく、執刀医のD医師が報告。
D医師は、網膜剥離の位置とRRDｘｘという専門用語の網膜剥離のタイプを述べ、
「水晶体残しましたよ」
と笑顔で、部長相手だから失礼と思い真顔に戻って、報告した。
私は、嫌な気がした。
（「（水晶体は、40歳未満なら残す。40歳以上ならレンズ交換の）原則を破ったのは、自分自身の評価、出世の為ではないか？
（判断に）バイアスが掛かってやしないか？
手術は成功したのだから、まっ、いいか。」）
よくは、なかった。
やはり、D医師はバイアスに捕らわれていたのである。
賞賛と羨望を受けるイメージに捕らわれ、それを支持する情報を優先的に選択するというバイアスに捕らわれていたのである。
D医師は、自分のバイアスを客観的に見、制御する術を持たない青二才だったのである。
自分がたまたま受診した患者がレアケースで、評価に結びつくものと思えば、誰しも自分でやりたくなる。
しかし、その思いが強ければ、バイアスになり、急所で判断が狂う要因になる。
診断医師と執刀医は、別とするのが原則だろう。
難度が高い場合には、能力のある者を選ぶのが当然だ。
それ以外は、執刀医は、診断医師以外から無作為に選ぶべきである。
これで、バイアスを弱めることができる。除けないけれど。
部長の検診が終わり、席を立ち、礼を述べようとすると、いきなり一人のK男性医師に腕を掴まれ、出口まで引っ張り出される。
椅子に座らせられ、目のガーゼを取り替えられる。
私は、分けが分からず、カチンと頭に来たが、怒りを抑えながら、
「有難うございました。」
と礼を述べた。
部屋に戻り、入浴を済ませ部屋に戻ると、L看護師が患者日誌に書き込みをしていた。
引きずり出された話をすると、
「Zさんだけですか？お気になさらない方がよろしいですよ。」
よく思い出してみるとと、私の前の1番目の人も引っ張られていたような気がする。
恐らく、成績の悪い人への罰、見せしめだろう。
以前、新聞（読売、毎日、朝日を入れ替わり、取っているので、どれかは分からない）で読んだような気がする。
M市内の最新の設備を持つ病院で、患者を驚かせるような、医師のプライドを傷付ける見せしめの罰を行わせる。
こうして医師のプライドを高めると。
記者は、こんなことでプライドを高めた医師に真っ当な人格を持った、患者のための医療が行える人が育つか疑問を投げかけていた。
施設は、最新だが、体質は、旧来のものを引き継いでおり古いと。
また、密かに実験が行われているという噂があるとも（実験のことは、3月3日以降本件が実験と悟ってから思い出した）。
10月19日（水）
D医師の検診。ガス白内障発見。
D医師の声は沈んでいた。
まったく、感情が顔、声にすぐに出る奴だ。
これでは、感情により、バイアスが掛かるのは当然である。
中堅以上は、鉄仮面ではないか。
（この件から、白内症は、単に見過ごした可能性が高い。だが、疑念は払拭されない。）
10月25日（火）
部長検診。J主治医が報告。
術後の経過報告だけの為か、主治医の方が報告。
10月26日（水）
明後日、退院と決定。
午後、思い切って、カンペを外し、右目で外界をじっくりと見る。
白い靄の部分は、まったく、見えない。（ガスがかなり吸収され、視野上、下の方に少し見えるだけ。視野中心近くには、ガスはない。）
ショックを受ける。
私は、現実を受け入れられず、これは、ガス白内障で、レンズを交換すれば、見えるようになるとすがりつく。
よく考えれば、おかしいのだが、現実逃避。
10月27日（木）
J主治医の検診。
私は、
「白内障が邪魔で、よく見えないんですけど」
と訴える。
J主治医は、退院で終わりではなく、外来もあると、その場をしのぐ。
J主治医は、検診結果をカルテに書こうとした辺りで、私の言葉におかしなものを感じたようだ。
10月28日（金）
D医師による最後の検診。
見えないことは、訴えず。
J主治医から知らされていたのだろう。
冴えない表情。
退院。
10月31日（月）
通院している内科・胃腸科のクリニックを訪れる。
網膜剥離で入院していたことを告げると、そのN主治医も網膜剥離の経験があり、雑談をした。
N主治医：「レーザーは何色だった？」
私
：「赤色に決まっているでしょう」
N主治医：「レーザーで焼いているのが見えていただろう？」
私 ：「・・・」
医療用レーザーと赤い点が脳裏に過ぎる。
でも、レーザーで焼いている情景は思い出せない。
？？？
（後日、詳しい話を聞くと、網膜浮腫で、グリーンレーザーによる治療と判明）
11月07日（月）
術後、1回目の外来受診。
D医師による診察後、白内障で物がよく見えないと訴える。
D医師は、位置が視野中心から左下であることを確かめると、
「それは、レーザーで焼き固めた痕で、申し訳ないが、元には戻らない」
と言う。
（「なんで、こんな所にレーザーの跡ができるねん？剥離は、左下（隅）だろう？」）
「レーザーの跡？」
D医師の表情には、怯えが見え、眼内検査装置を私との間に入れ、距離を置いている。
私は、事情がさっぱり飲み込めないまま、病院を後にした。
自宅で考える。
視野左下隅にある筈の剥離を治療して、何故、こんな所にレーザーの跡ができるのか？
ふと、視点が変わり、
「もし、この靄がレーザーの跡だとすると、ここに剥離があったということだ。
もし、元々、ここに剥離があっとしたら、どうなるんやろ？」
この瞬間、自分の思い違いを理解した。
いつも何か、おかしい。筋が一本通らないという感覚が消えた。
手術中の記憶は、まだ、回復しない。
11月14日（月）
術後、2回目の外来受診。
視力検査で、
「レーザーの痕で、よく見えない」
と訴えた。検査人は、O検査員である。
診察室では、次のごとく。
D医師：「調子はどうですか？変化ありますか？」
私
：「ありません。元に戻る可能性があるのですか？」
D医師：「出血の跡または、網膜上の穴の周りなら」 （２つの可能性を挙げたことは、確かである。）
この辺り、D医師の方が網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）による視界欠損でないようにと一縷の望みにすがっていたようだ。
落胆の表情あり。
診察後、先週と同じように眼内検査装置を私との間から、除こうとしない。距離を置いている。
話の前後は、思い出せないが、D医師は、
「できるだけのことは、します」
と言う。
私は、手術中の記憶を失っており、手術は成功と思っていたので、謝罪の言葉と受け取れなかった。
私は、心の中で、
（「直らんもん、何をするっちゅうねん！」）
と叫んだ。
今後は、紹介元に通院することになった。
D医師は、紹介状を見ながら、
「所見はしっかりしています。」
と言う。
また、D医師、紹介元に結果をお手紙で送付すると言った。
最後に、薬の処方箋をしてもらい、病院を後にした。
自宅近くの薬局で薬を受け取る際に、処方箋がおかしいことが発覚。
手術後に使っている2つの点眼薬以外に、手術前に3回しか使わなかった点眼薬ジクロードを追加していたのである。
信じられないミスに、事務の犯したミスだろうと、当初考えた。
しかし、院外処方箋をもらうまでにD医師以外の人間が介在する余地がないことを確認できたことから、D医師がPCに打ち込んだデータ自体が誤りであり、D医師のミスであると断定した。
これから、D医師が異常な精神状態にあることを察知し、本件は、不可避、不測の事態によるものではなく、D医師の医療過誤、医療ミスであると直感した。
レーザー光の記憶がないことから（実際は、先週脳裏に浮かんでいるのだが、忘れている）、
D医師がいきなり平均的な強さのレーザーを当てたという仮説を立て、その妥当性を確かめる為に事実の整理を始めた。
11月15日（火）
手術中の記憶が蘇る。（手術終了直後は、まだ）
D医師が安全な強さのレーザー光から始め、レーザー光が見えるか、見えなくなった部分があるか、欠損があるか等、安全確認をしながら、強度を上げていったのを確認。
私が網膜剥離の場所を勘違いしていたことから起因し、私の行動とD医師の指示がクロスした為に偶然に、ほんの1、2秒のタイミングで生じた不測の事態による医療事故と断定。
D医師にミスはない。諦めるしかないと言い聞かせる。
11月17日（木）
ふと、この手術、何故こんなやり方なのか？と疑問を感じ、分析をする。
異様な光景に患者がパニックを起こさないように、ストレスを軽減する為に、緊張緩和の薬物を投入する。
その結果、患者の判断能力が低下し、医療用レーザーとレーザー光を取り違える可能性が生じる。
その可能性をなるべく減らす為に（しかし0にはならない）、医師の指示だけに従うように催眠状態の半覚醒状態にまで意識を低下させる。
したがって、患者が医療用レーザーとレーザー光を取り違える可能性があるというのは、この術式の前提である。
この前提の元にこの術式を考察すると、手術中の説明で述べたような、急所がどこで、その急所で何をすべきかが分かった。
この観点で、D医師の手術を考察すると、既に述べたようなD医師のミスが分かった。
以上のような分析を経て、本件は、不可避、不測の事態によるものではなくて、医師としての義務である多面的・多重的チェックが甘かった為に生じた、回避可能な医療過誤、医療ミスであると結論づけた。
11月19日（土）
手術直後の記憶も蘇る。
11月22日（火）
医療保険に使う診断書を手に入れる。
疾病名：裂孔原性網膜剥離
実施した手術：硝子体茎顕微鏡下離断術
眼内レンズ挿入術
レンズ交換していないのに、眼内レンズ挿入術は変ではないか？
示談金の罠？
硝子体茎顕微鏡下離断術にレーザーによる剥離の治療が含まれているのか？
何故、区分番号K276 網膜光凝固術がない
（診療報酬の関係のようだ）
P法律事務所に登録。
11月24日（木）
A診療所受診。
12月13日（火）
A診療所受診。
12月26日（月）
P法律事務所のアドバイスに従い、C医療センターに内容証明郵便を送付。
12月28（水）
D医師より、問い合わせの電話が来た。
D医師：「どのようにお考えでしょうか？」
私
：「レーザーの強度を上げる際に、何を見ているかのチェックが不十分だったと。」
D医師は、剥離期間が長かった為に、視細胞が死んだための視野欠損だと主張した。
私は、文書での回答を要求した。
電話口で、病院から発行する文書には、お金が必要で、それでもよいのかと尋ねるよう指示する女性の声がした。
硝子体専門の先輩格である硝子体・形成眼科のQ医師と思われる。
数時間後、企画課のR氏より、電話あり、説明会が開催されることになる。
2006年
1月4日(水)
C医療センターで、1回目の説明会。
出席者は、D医師、上司のS医師（入院時部長、当時課長）、企画課のR氏。
始まると、いきなり、S医師は、声を荒げて言う。
S医師：「他の病院で見てもらいましたか？」
私
：「いいえ」
S医師は、机をポンと叩いて、さらに、声を荒げる。
S医師：「第三者に見てもらっていないのに、文句を言うとは何事ですか？」
私は、語気の強さに驚き、たじろいだ。
R氏が、割って入って、S医師をなだめる。
R氏
：「S先生、落ち着いてください。」
場が落ち着いて、D医師が説明を始める。
視野の欠損は、次の4つで説明された。
１．光凝固
２．冷凍凝固
３．剥離期間が長かった為に、視細胞が死んだ
４．視神経の切断
S医師がフォローする。
S医師：「Dはよくやっていますよ。そのくらい辛抱してくれませんか？」
私は、言う。
私
：「今の説明は、網膜剥離の原因となった孔のことでしょう？私が言っているのは、視野中心近くの視野欠損です。」
S医師：「それ（網膜剥離の原因となった孔）以外に見えない所があるというのですか？そんなバカな！」
S医師は、D医師をちらりと見ながら、鼻で笑っていた。D医師も笑っていた。
私は、レーザーについて次のように言う。
私
：「私は、レーザーではなくて、医療用レーザーを見ていた。
チェックが不十分で、そのまま強度を上げられた。」
S医師は、次のように反論する。
S医師：「医療用レーザーの厚さは、xxミリですよ。そんなものが見えますか？
麻酔で、目は固定されているのですよ。
目を動かさずに、視線だけ動かせますか？」
S医師は、D医師の方を見て、確認する。
S医師：「局所麻酔だろ？」
D医師は、はっきりと言葉にしなかったが、軽く笑って応えた。
S医師は、硝子体手術をしている病院で、第三者に診てもらうことを盛んに勧めた。
第3者に見てもらった後、まだ納得がいかなのなら、話を聞いてもらうということになった。
S医師は、レーザーの記録は残っていると言っていた。
だが、カルテが局所麻酔となっているから、網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）記録は取っていないと思われる。
主治医のJ医師が診断書の訂正をしに来た。
D医師は、J医師に向かって、
「Zだ」
と呼び捨てで名前を告げた。
J医師の態度から判断すると、ただのミスのようではある。しかし、疑念は払拭できない。
医師たちが部屋を後にした後、R氏と話をする。
R氏：「実は、私の母も網膜剥離を患って、手術をしました。
見え難いと、よく言っていたので、Zさんのお気持ちはよく分かりますが、辛抱して頂けませんか？」
私は、内心、
（「この説明会、マニュアルだ」）
と直感した。
しかし、そんなこと口に出しても仕方がないので、辛抱した。
カルテの開示手続きを済ませて、帰途に着いた。
C医療センター最寄の駅のホームで、電車を待っていると、D医師が勝ち誇った顔して、通り過ぎた。
私は、内心、悔しく思った。
（「このまま負けるんやろか・・・」）
P法律事務所に報告。
1月5日（木）
P法律事務所より、電話あり。
「セカンドオピニオンで、Zさんが手術中に見たものが何だったのか明らかにするしかない。」
セカンドオピニオンは、治療に対する不満とか訴訟関係は、受け付けないのに。
割に合わず、引き受けたくないようだ。
1月10日(火)
A診療所受診
1月12日(木)
A診療所にて、動的視野検査
。
1月19日(木)
C病のカルテ入手
頼んでもいなにのに、D医師の紹介状が付いてきた。
罠かもしれないので、使わないことにした。
黄色い紙というのも意味ありげだ。
1月23日(月)
A診療所にて、眼底検査と眼底写真。
C医療センターーのカルテをB医師に読んでもらう。
文書で、紹介状を依頼する。
1月26日(木)
A診療所にて、眼底検査。
C医療センターーのカルテを返してもらう。
紹介状
を書いてくれることになった。
1月31日(火)
A診療所にて、紹介状を受け取る。
2月3日(金)
T大学付属病院で受診。
担当医のU医師の説明は、次の通り。
視野中心近くの痕は視野の欠損に関係がない。（後の静的視野検査と造影撮影検査で否定されている）
視野中心近くの視野欠損に対応する所には、（光凝固の普通の）レーザーを照射した跡がない。
剥離期間が長かった為に、視野細胞が死んだ為の欠損である。（後の静的視野検査と造影撮影検査で否定されている）
放置したあなたが悪い、医療に問題はない。
視野が書き換えられる（正常な視野が今見ている白い靄に変えられること。表現が悪く単に伝わらなかったという指摘があった。）目撃談には、
「それは、分からない」
と応えた。
患者にレーザー光を見させながら、レーザーの強度を上げる手術は、T大病院では実施されていないとのこと。
要は、分からないようだ。
視野中心近くの痕は、全体的に赤色で、黒い色素がまばらに沈着していた。
T大に分からないという事実にショックを受け、検査結果のコピーを入手するのを忘れた。
無散瞳写真なので、たいした資料ではなさそうだ。
しかし、拡大写真は、素人にも出血と思わせるものだった。
せっかく、網膜の専門家が揃っている金曜日に行ったのに、緑内障の専門家だけとは、不満ではあった。
U医師に執刀医の名前を尋ねられた。
私が
「D先生です」
と答えると、U医師は、
「Dxx（名前の音読み）？」
と聞き返した。
私は、
「yy（名前の訓読み）だと思います」
と答えた。
紹介状には、D医師の実名はなかったし、C医療センターのホームページには、名字しかないので、親しくはないが、知り合いの可能性がある。
（C医療センターのHPが更新され、Dxx（音読み）と判明。知り合いのようだ。7月26日）
D医師の上司S医師は、T出身で、現在も非常勤講師を勤めている。
逃げ腰の診察に関係しているのかも知れない。
説明中、
「V医大とかW医大に行った方がいいのでは？」
と言っていた。
2月6日(月)
A診療所のB医師にT大の説明を報告。
B医師は、
「T大がそう言うんやったら、ええわ。」
と言う。
私が
「自分の知識の範囲内で解釈しようとしている。仕方がないんやけど。」
と答えると、B医師は、顔色を変えて、私の顔を覗き込むようにして、
「T大の言うことを信用しないの？」
と言った。
どうも権威に弱い人のようだ。
この後、12月13日には硝子体手術をしたことがないと言っていたのに、10年前まで、硝子体手術をしていたと言う。
私は、体外から照明を当てる新硝子体手術を受けたのだが、B医師は、一昔前の照明を眼内に入れる硝子体手術の説明をしだす。
私が新硝子体手術を説明しても、無視。自分の知識・経験をひたすら述べる。
説明後、B医師は、涙を浮かべながら、次のように主張した。
１．カルテに記載されている局所麻酔では、眼球の動きと視線（視線の意味がおかしいという指摘があったが、他の適切な表現が思い浮かばない）の動きが分離することはない。
（裏を返せば、眼球の動きと視線の動きを分離させる麻酔があるということだ。）
２．患者の正しい行動を期待した術式は、有り得ない。
私は、話し合っても無駄だと判断し、立ち去った。
（結果的には、B医師の主張も私の主張も正しかった。後日、悟るが、正規の医療ではなかったのである。上司に隠れて行っていた実験だったのである。）
2月17日(金)
市役所本庁にてA診療所のカルテを入手。
2月21日(火)
X大病院受診。
T大での失敗を考慮して、次の基準で選定した。
１．県外である。 （C医療センターの影響がないように）
２．私立大系である。 （同上）
３．医師が少ない。 （現役バリバリのベテランに診てもらえる可能性が高まる）
Y医師は、30代後半である。まずは、狙い通りである。
手術中に視野が書き換えられる（正常な視野が今見ている白い靄に変えられること。表現が悪く単に伝わらなかったという指摘があった。）のを目撃しているというと、Y医師は、きっと、こちらを睨み付ける。
やっぱり分からないかと思い、術式の説明はしなかった。
眼底写真を撮る。
視野欠損部の眼底写真を見たY医師は、
「こんなシミがレーザーの痕であるはずないでしょう。」
と言った。
2月23日(木)
X大病院にて、静的視野検査を受ける。
静的視野検査
の結果を見せてもらって、私は、
「視野欠損部の視細胞は生きているんですね」
と尋ねる。
Y医師は、首をかしげ、何だこれは？というような表情を見せて、
「すべての視細胞が死んでいるわけではない」
と慎重に答えた。
すべての診察を終えた後、Y医師と少し話をさせて頂いた。
D医師の手術の説明、
「網膜の復位は、普通は、ガスの浮力でする。患者によっては、それでは、不十分な人がいる。
手術は、催眠下で行う。Zさんは、何も心配することはない。すべてを私に預けてくれればよい。」
という説明をふんふん、それがどうしたというような感じで聴いておられた。（ボーダラインを探る所については、言っていない。）
私は、
「視機能を損なわない程度に軽くレーザーで焼き付ける方法ですよ」
と念を押した。
Y医師は、網膜の復位に視機能を損なわない程度に軽く焼き付ける術式は、10年ほど前からあり、最新医療と呼べるようなものではないと言う。
「手術中に、視野が書き換えられる（正常な視野が今見ている白い靄に変えられること。表現が悪く単に伝わらなかったという指摘があった。）のを目撃している」
と私が言うと、やはり、Y医師はきっと、こちらを睨み付ける。
この反応は、計3回である。
私：「何で分かれへんのやろ？」
そこまで、知っていて、何故視野が書き換えられる（正常な視野が今見ている白い靄に変えられること。表現が悪いという指摘があった。）ことが理解できないのか？不思議であった。
Y医師は、考え込みながら、この術式の説明をするも専門家の説明で、よく理解できず、覚えてもいない。
手術中に視野が書き換えられる（正常な視野が今見ている白い靄に変えられること。表現が悪いという指摘があった。）目撃談をY医師が理解できなかったことから、Y医師の知っている術式と私の受けた術式は何かが違うようである。
終わりの方の会話。
Y医師：「この手術の目的が失明を防ぐことだと理解していますか？」
私
：「はい。同意書を今もっているけど、免責事項には該当しないと思っています。必要もないのに、こんな視野の中心近くにレーザーを打つなんて理解でけへん。」
すると、Y医師は、ハッとした表情をして、机を軽くポンと両手で叩いて、
Y医師：「もしですよ。もしこれが本当（ほんとーに）にレーザーの痕だとしたら、（誤射ではなくて）意識的なものですよ。大事にしない方がよろしいですよ。」
当時は、大事とは、民事裁判を指していると解釈した。
しかし、何故民事裁判を起こしたらいけないのか理解できなかった。
民事裁判で補償を求めるのは、正当な権利である。
示談の方が補償額が多いのかな？と勝手な想像をしていた。
Y医師：「どのように見える？」
私 ：「白っぽく見えます。」
Y医師は、考え込んでいた。
口には出さなかったが、レーザーによる凝固と悟ったのかも知れない。
ちなみに、問診表には、
「レーザーの熱による網膜火傷ではないか？」
と書いた。
眼底写真
と静的視野検査
のコピーを入手。
自宅で、考えた。
網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）は、インターネットでも、大型書店の専門書でも知りえない。
素人の知りえることではないのだ。いや、一般の眼科医ですら知らない。B医師は知らない。
そんな専門的なことを素人の私が述べているのだから、私が網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）の説明を受け、手術も受けたということが推定できる。
目の前には、Y医師も見たこともない痕と視野欠損がある。
網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）の痕はどこにあるのだ？
何故、両者が結びつかないのか？
強度を上げ過ぎた網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）照射で生じたのだと、何故、推論できないのだろう？
いや、直ちに理解できないのか？
2月27日(月)
C医療センターに説明会の開催を企画課のR氏を通じて求める。
この後、B医師がD医師に視野中心近くの痕が何なのか問い合わせた模様。
（3月3日の説明会でD医師より知らされる。
後日、3月6日に、B医師に尋ねた所、自分の知っている術式では、有り得ないからと理由を述べた。
しかし、X大病院のY医師から紹介状への返答が届くという時期と権威に弱い性格から見て、Y医師の
「本人には、原因不明と回答しておきました。」（取り様によっては、意味深ではある。）
という返答を見て、やっぱり、おかしいんだと思って電話したと思われる。）
3月3日(金)
C医療センターで、2回目の説明会。
出席者は、D医師、上司のS医師、企画課のR氏、企画課のΩ事務員。
S医師は、遅れて来た。
部屋に入るなり、
「2つの病院を回ったって？」
と余裕のない表情。
私が説明を終えると、S医師は、手術前の写真を右手で取り上げ、顔の上に持って行き、顔を上に向けて見ながら、
S医師：「何もないやないか。」
私 ：
「はい。」
続いて、手術後の写真を見ながら、
S医師：「これは何やねん」
私
：「分かりません。」
S医師：「X大の先生は何て言うてる？」
私
：「原因不明。」
S医師：「原因不明？」
話の前後は、思い出せないが、S医師は、D医師の方を向いて、
「どうするつもりや？」
と言った。
執刀医のD医師の上司S医師は、事情を知らなかったようだ。
カルテ上は、局所麻酔だが、実際に行われたのは、眼球が止まっているが視線（視線の意味がおかしいという指摘があったが、他の適切な表現が思い浮かばない）は自由に動かせるという眼球と視線の動きが分離する別の麻酔だ。
私は、麻酔を施された直後の目の洗浄場面を説明した。
「洗浄の時に、指示通り、右目を回転させていると、やがて眼球の動きが鈍くなったが、視線（視線の意味がおかしいという指摘があったが、他の適切な表現が思い浮かばない）は相変わらず回転している状態になった。
あれっ、と思い、私は、
「動いているの？」
と聞いた。
すると、D医師は、笑いながら、
「少し、動いているよ。」 （後で冷静になって思い起こすと、手術時は、「動いているよ。少し。」 ）
と答えた。」
と。
私が、D医師に
「すぐには、止まらないんでしょう？」
と確認を求めると、D医師は、下を向いたまま、
「ああ」
と頷いていた。
S医師は、D医師の顔に近寄って覗き込み、
「局所麻酔だろ？」
と念を押した。
D医師はは、否定もせず、黙ったまま俯いていた。
視野の欠損がいつ生じたかの話になり、私が
「手術中に視野が書き換えられる（正常な視野が今見ている白い靄に変えられること。表現が悪く単に伝わらなかったという指摘があった。）のを目撃している」
と言うと、S医師は、
「視野が書き換えられる（正常な視野が今見ている白い靄に変えられること。表現が悪く単に伝わらなかったという指摘があった。）とは？」
と聞き返してきた。
私は、
「正常な視野が今見ている白い靄に変えられるのを見ている。この白い靄が広がっていくのを見ている。」
と説明した。
視野が書き換えられる（正常な視野が今見ている白い靄に変えられること。表現が悪く単に伝わらなかったという指摘があった。）のを手術中に目撃したという話をS医師は理解できなかったのだ。
術式を理解できるはずの助手のF医師があの術式に何の疑問を持っていないことから、知らないのは外部から来た上司だけのようだ。
上司に隠れて、若手医師の間で、行われている実験と思われる。
視野中心近くの痕は、レーザー照射直後および、入院期間中はなかったと思われる。
D医師は、顕微鏡下でレーザー照射をした。
2週間の入院期間中、毎日２人の医師の診察を受けていて、指摘がない。
退院後の2回のD医師の診察、その後の紹介元のB医師の診察でも見つかっていない。
最も私を診ているB医師ですら、1月26日の眼底写真で初めて発見したのである。
以上から、退院後、1ヶ月以上経って、浮き上がったと思われる。
D医師は、
「こんなものはなかったはずなんですが・・・」
とつぶやいていた。
D医師も退院後1ヶ月以上の経過を観察したことがないので、驚いているのだろう。
上司のS医師でも視野中心近くの痕が何であるか分からない。
紹介元のB医師、T大のU医師、X大のY医師が分からないのは、当然だ。
誰も見たことがないのだ。
後日、造影撮影して、病院側が回答をすることになった。
帰りの電車の中で、医療実験だと悟った。
A診療所に立ち寄り、B医師に説明会を報告し、これは実験だという私の考えを伝えた。
B医師は、顔色を変えずに、頷きながら聞いていた。
B医師も医療実験という結論に達しているように見受けられた。
3月9日(木)
C医療センターにて、造影撮影。
待合所にいる間、助手のF医師、部長検診で私を引っ張り出したK医師、主治医のJ医師、私と関係がある医師がそれとはなしに私を少し伺いつつ、前をうろつく。
F医師は、待合所で待っているお年寄りに声を掛け、状態を聞いているようだった。
C医療センターでは、医師から患者に声を掛けないのに、気さくな方のようだ。
撮影の前に、眼圧、視力検査、静的視野検査を受ける。
まさか、造影撮影をしなのかと疑心暗鬼に陥る。
静的視野検査の時の会話。
Ψ検査員：「これで、検査は終わりです。」
私 ：「造影剤は？」
Ψ検査員：「造影撮影をお受けになられるのですか？」（驚いた表情）
私 ：「それが目的で来たんやで」
Ψ検査員は、怪訝そうな顔して、D医師の元に行き、カルテを持ってきた。
カルテに混じって、私が送付した内容証明郵便のコピーがあった。
私は、このまま帰されるのでは？と疑う。
やっと、診察室に通され、D医師の診察を受ける。
D医師は、検査結果を見ながら、
D医師：「これだけでは、分からないので、造影撮影をします。」
と言って、造影撮影の説明をしだす。
どうやら、周りの人間に何をやっているのか悟られたくないようだ。
通常の診察の中で、造影撮影をすることにしたと周りの人間に思わせたいようだ。
こいつは、自分のことしか考えていないのだ。
一度、待合所に出て、造影剤にアレルギー反応があるかの検査をする為に、眼科内に入ろうとすると、Ψ検査員が顔を上げ、目が合った。
ちょっと怯えたような表情をしていて、すぐに目を伏せた。
どうやら、内容証明郵便のコピーを読んで、通常の診察ではないと気付いたようだ。
造影剤のアレルギー反応の為の注射を右手にΦ看護師から受け、再び待合所で待つ。
暫く待った後、Φ看護師が結果を見に来た。
Φ看護師は、右手に赤い発疹を見つけ、確認の為に、D医師を呼んできた。
D医師：「本当」にアレルギーのある人は、もっと腫上がるんですけど。」
と迷う。
私は、屈折率検査でのことを思い出し、左手を見せた。
左手にも、同じような発疹があった。
D医師：「こちらにもありますね。これなら大丈夫だと思います。どうしますか？」
私
：「よろしくお願いします。」
私は、即答した。
D医師は、できれば造影撮影をしたくないようだった。
しかし、ひょっとすると、単に、応用の利かない人なのかも知れない。
振り返ると、手術中のミスを発見できたのも、屈折率検査でのD医師の言葉があったからである。
ミスを検出できるように多面的・多重的なチェックの必要性は、日頃から教育されているはずである。
そのくせ、本件では、視野欠損を生じさせるかどうかの急所で、甘いチェックとなっている。
造影撮影は、Φ看護師の補助で行われた。
造影撮影が開始する前から、D医師は鼻をすすっていた。
造影撮影は、赤色と青色の光で撮影された。
赤色の光で撮影中、途中でΦ看護師は、検査室から出て行った。
赤色の光での撮影を終えると、D医師は、Φ看護師を呼びに検査室の入り口に向かった。
D医師は、入り口で外の様子を窺っていた。
恐らく、Φ看護師とΨ検査員たちが、これはおかしいと話を咲かせていたのだろう。
Φ看護師が検査室に戻り、青色の光での撮影が始まった。
青色の光でも問題箇所が光を通さないことを確認すると、Φ看護師はさっさと検査室を出て行った。
撮影が終わると、D医師は検査室の入り口に立ち、外の様子を窺っていた。
Φ看護師を呼ぶことはしかった。
仕方なしに、D医師が私に装着されている点滴管を鼻をすすりながら、取り外した。
その後、検査室で検査結果を説明した。
網膜剥離の原因となった孔と水を抜くために空けたInternal
hallの光凝固による封鎖痕の拡大写真には、クレータのような丸い痕がたくさんあった。
問題の視野欠損部分にはなかった。
D医師は、前者のレーザーの痕を説明（レーザー照射で血行が悪くなって生じた）した後、後者には、
「先ほどのような（大きな丸い）痕がないからレーザーの痕ではない」
と言った。
私が
「えっ？何？」
と突っ込むと、
D医師は、
「普通のレーザーの痕ではない」
と言い直した。
また、D医師は、
「人間の体は分からない」
とも言った。
最後に、D医師は、
「複数の知り合いの先生に聞いたり、いろいろな文献も調べたのですが、このようなものは見たことないので、少しお時間を頂きたい。」
と言った。
一体全体、いつ調べたのかしら？
この後、診察室に行くことになった。
診察室に向かおうとすると、診察室入り口前に上司S医師が立っている。
一礼をして、診察室に入った。
私は、示談の成立が近いと感じた。
しかし、ひょっとしたらこれもマニュアルかもしれないと頭の片隅を過ぎったのも事実である。
すぐには、結果が分からないので、後日、検査結果を聞くことになった。
手術から半年近く経ち、炎症の可能性は低いが、と前置きを言いつつ、薬を処方することをD医師から言われる。
D医師は、内服ステロイドで、副作用があり、副作用が心配ならば、飲まなくてもよいと言った。
プレドニン錠5mg
意図が分からず、疑念を持ちつつ、承諾した。
検査料と診察料は、病院が持つことになった。
後で思えば軽はずみだと思うが、患者の苦情に回答するのに必要な費用だから、大丈夫だろう。
3月16日(木)
C医療センターにて、検査結果の説明を受けた。
待合所で待っていると、D医師が待合所に現れ、私の名前を呼んだ。
D医師の顔には、笑顔があった。
（「あれっ、どういうことや？」）
私は、突っぱるつもりか？と感じた。
（後日、思ったことだが、部長検診での罰と同じで、医療過誤、医療ミスをした患者の診察を自らさせるのも見せしめの罰なんだろう。
病院内部では、これでケリが着いたという認識だろう。
こいつら、自分たちのことしか考えていないのだ。）
D医師は、その後、変化がないかと問うてきた。
私は、
「薬は、飲んだことにして下さい。変化はありません。」
と報告した。
D医師の説明は、次のようなものだった。
１．複数の知り合いの先生に伺ったが、誰もこんなもの（視野中心近くのレーザーの痕）を見たことがないとのこと。
２．視野中心近くの視野欠損は、原因不明。
３．手術との因果関係も否定した。
視野の欠損が客観的に分かるのは、1月12日の動的視野検査で、手術から3ヶ月経っているので、手術によるものと言えないそうだ。
D医師がレーザーの痕を否定すると、私は、レーザーの痕であることは、認めることができないという事情を考慮して、
「表向きは？」
と真意を問うた。
D医師：「表向きも何も。
視野の欠損が客観的に分かるのは、1月12日の動的視野検査で、手術から3ヶ月経っているので、手術によるものと言えない。」
私
：「手術との関係も否定するの！そこまでやるか！」
私が手術中に視野が書き換えられる（正常な視野が今見ている白い靄に変えられること。表現が悪く単に伝わらなかったという指摘があった。）のを目撃していると主張しても、
D医師は、
「Zさんは、レーザーの痕と仰るかもしれないが、ここで言い合っても埒が明かない」
と、一蹴した。
「右目の白内障は、全体的に進んでいる。そのうち視力が下がり、手術となる。」
D医師は、笑いながら言った。
時間的順序までは、定かではないが、D医師は、
「薬も飲んでいないし」
と強調した。
私がD医師の指示を守らない患者とする罠だったのか？
待合所で、企画課のR氏と落ち合う。
R氏は、
「病院として責任ある回答をするので、病院にすべておまかせ下さい」
と言う。
後日、病院としての正式な回答を文書でもらうことになった。
帰り道、A診療所に立ち寄り、B医師に報告した。
3月17日（金）
企画課のR氏に電話する。
静的視野検査と 造影撮影
の結果のコピーをお願いした。
昨日の回答は、あくまでD医師個人の意見だそうだ。
私は、
「S先生は、どのようにお考えのでしょうか？」
と問うた。
R氏は、
「Sは、眼科の取り纏めとして、どのように対応するか検討しています。」
と答えた。
3月20日（月）
A療所B医師に相談に行く。
私は、
「正規でない医療をやって、誰も見たことないから、知らない、では話にならない。
補償を諦めて、刑事告訴一本に絞ろうと思うけど、どう思う？」
と刑事告訴の意思を伝えた。
B医師は刑事告訴という言葉に顔色を変えた。
B医師：「付いてくれる弁護氏はいるの？」
私
：「刑事告訴には、弁士は不要」
B医師：「そう」
B医師は、驚いたが反論はしなかった。
失明を防いでくれたのに、刑事告訴は酷過ぎるというような反論はなかった。
私は、同じ医師として、この言葉が口から出るかどうかを確認したかったのである。
医療ミス・医療過誤は民事という原則に反しても、世論の支持が得られるかの判断材料として。
B医師の表情からは、もし警察が動くのなら仕方がないなと見受けられた。
4月7日（金）
企画課のR氏に電話で状況を問い合わせる。
事故調査委員会とまでは、いかないが、安全管理部で調査する。
人が集まらず、状況を報告できる段階ではない。
3週間が経っているのに、進展がない。
どうも誠意が感じられない。
時間だけが過ぎていく。
病院の正式な回答を待たずに、刑事告訴に踏み切ることにする。
4月12日（水）
告訴状を提出しに行った。
本部に寄った後、Σ署に行く。
Π刑事、Ξ刑事が話を聞いてくれた。
詳細な経緯は、FDに入っていたので、読まれなかった。
今回は、公聴相談となった。
Π刑事は、
「我々としては、誰も見たこともない痕ということに関心を寄せています。」
と言った。
病院の文書での正式回答を待って、後日改めて伺うことになった。
正式回答を待つまでの間に纏めた私の見解
A診療所のB医師は、10年程前まで、硝子体手術をしていたそうです。
患者の正しい行動を期待する術式は、有り得ないと何度も仰った。
網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）照射を知っているX大のY医師が視野の書き換えを理解できなかった。.
以上から、網膜の復位のレーザー照射は、正規のものは弱い安全なレベルで行い、薬物によって、患者を催眠状態にして、患者の返答によって、ボーダーラインを探る所が実験と思われる。
網膜剥離の原因となった孔と水を抜くために空けたInternal
hallの光凝固による封鎖痕の拡大造影写真には、クレータのような丸い痕が重なってたくさんあった。
しかし、問題の視野欠損部分にはなかった。
手術中の目撃では、レーザーが当たっている所（レーザーの赤い光の点自体は見えない）を中心にジワッと広がるように視野が書き換えられた。
細かい泡（水分がレーザーの熱によって気泡化したものと思われる）のようなものが発生し、放射状に動いていた。
面積では、光凝固照射部の方が広いが、照射時間は、網膜復位の特殊なレーザーの方が圧倒的に長かった。
以上から、次のように考えられる。
光凝固は、強いレーザーを単発的に照射して、1回の照射で広範囲に焼くつける。
網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）は、弱いレーザーを連続的に照射して、局所的に焼き付ける。
視野が書き換えられても照明の強い光は感じていた。
静的視野検査でも強い光には、反応している。
盲点、網膜剥離の原因の裂孔と水を抜くために空けた孔の封鎖跡は、私には異常が感じられない。脳が補完している。
手術中、入院中、及び退院後の外来受診で、網膜上に異常は指摘されていない。
以上から、視細胞自体は、正常で、視細胞と神経線維のの間の中間層がレーザーによって光を通しにくいものに変質したものと推測される。
熱を加えると玉子の白身が、白く固まるの同じことだろう。
ボーダーラインよりもかなり上まで上げ過ぎたために、退院後、1ヶ月以上経って、レーザー照射部が出血し、かさぶたみたいなものが出来たと思われる。
X大のY医師は、D医師の光凝固（レーザー照射）の力量を評価していた。
視野中心近くの視野欠損は、技量の高いD医師が麻酔で固定された眼球に、顕微鏡下で、時間を掛けて作り上げた傑作なのである。
したがって、手術以外の方法、麻酔の掛かっていない動いている目にレーザーポインターで外から、視野中心を避けるように、きれいな弓形で焼き付けることは、人間には不可能である。
視細胞と神経線維の間の中間層を光を通しにくいものに変質させるほどの熱を生じる、外的な物理的化学的要因なしの自然な生体反応があるとは、考えられない。
変質は網膜剥離をしていた部分の特定の部分、剥離期間が一番短い部分、剥離によるダメージが一番軽い部分だけにある。
これらから、病気の可能性も否定される。
かさぶたみたいなものが誰も見たことのないもので、レーザーによる中間層の変質が注目されなくなっていると思われる。
かさぶたみたいなものが吸収され、消失すれば（消失するかは分からない）、造影撮影で、中間層が光を通さないものに変質していることがはっきりすると推測している。
D医師は、造影撮影の結果を複数の知り合いの先生に見てもらったが、見たことないと言われたそうだが（当然、どのような術式を行ったかは言っていないだろう。本当に聞いたのかも疑問）、かさぶたみたいなものが消失すれば、分かるものになると期待している。
網膜の復位にレーザーを照射する術式が正規の術式としてあることから、さらにレーザーの強度をボーダラインよりも上に上げるとどうなるかは、分かる人がいるだろう。
造影検査の2種類の光に対して、視野欠損部の左端は、1回目の赤色の光を通さないが、2回目の青色の光は通していた。
この部分は、かさぶたみたいなものがないのかも知れない。
1997年8月、プロ野球の試合中に選手が顔面にレーザーポインタを当てられる騒動があった。
読売テレビのザ・ワイド
で、司会の草野仁が
「レーザーの目の影響には様々なことが言われている。白っぽく見えるという話もある」
と仰っていた。
どこかは、分からないが、術式を説明すれば、診断が無理でも理解できる人は日本にもいると考えている。
特に、視野欠損部分の左端部分は。
MRIなら、視細胞と視神経の中間層が白く変質しているのが分かるのではと期待している。
視野中心近くの痕がレーザーによるものだと立証できれば、正規でない医療であること、カルテと異なる術式を施したことが立証できると考えている。
手術中の指示ミスを立証できなくても大丈夫だと考える。
もちろん、F医師または、G看護師が証言してくれれば、立証可能だが、C医療センターの人間であるから過度の期待はできない。
視野欠損部分の一部を取り出せば、精密な検査が出来るが、孔の封鎖で、視野の欠損が中心部に広がる可能性もあるので、避けたい。
視野周辺部に、網膜の復位に使うレーザー（正規の術式としてあるから、レーザーの性質は分かる）を強度を上げて、照射すれば、再現可能だと考える。
複数箇所に幾段階に分けて、照射すれば、強度も絞れる。
造影撮影を平行してやれば、網膜の表面は何の変化もないのに、血管に光が届かなくなる瞬間を捉えられる。
既に、視野中心部に欠損があるから、周辺方向に欠損が広がってもたいした影響はない。
人体実験でしか得られない医学的にも貴重なデータとなるので、実施してくれる医師もいるかもしれないと考える。
日本がダメでも、米ならデータを重視するのではと考える。
報告例のない症例を素人の言う通りにやったら、再現するとすれば、有力な証拠となる。
手術中の描写の信憑性も増す。
単なる医療過誤、医療ミスではない。
悪質である。
3月16日(木)の立証不能だから、自分は安全。不敵な笑みを浮かべながらのD医師の説明には、憤りさえ感ずる。
技量が高く、知識も豊富かも知れないが、人を助けるという医師の心が感じられない。
正規でない医療行為によって、誰も見たことのない痕を作り、誰も見たことないから分からない。
こんな事を放置すれば、社会が実験を事実上、容認することになり、実験やり放題となる。
こんな実験の結果は、学会に発表できない。医療の進歩に貢献しない。
本人とその仲間の一部の人間の知的好奇心・優越感を満たすだけである。
社会は、このような実験を断じて許さないという意思を示すべきである。
今後、同じような被害者を出さないためにも、刑罰による処罰が相当と考える。
できれば、本件を足がかりに、病院（恐らくは、眼科だけと願いたい）の実験の実態を解明できればと望んでいる。
6月2日（金）
企画課のR氏に電話で状況を問い合わせる。
16:00、16:30の2回。
内線が繋がらない。代表を通して、つないで貰った。
R氏は、転勤とのこと。
上司・Λ氏、引き継ぎ・Θ氏とのこと。
安全管理部の調査状況を教えてくれるように、折り返しの電話をお願いした。
でも、電話はなかった。
19:30頃、Λ氏とΘ氏の内線のそれぞれに電話したが、出なかった。
病院側も事態の深刻さを理解したのか？
関係者を飛ばして、自己防衛に来たか？
どの道、本件は、私の右目に残っている痕で、どこまで立証できるかがポイントである。
おかしな対応は歓迎である。
6月5日（月）
企画課のΘ氏に問い合わせる。
現在、C医療センター以外の病院の先生の意見を聞いている。
正式な回答が決まり次第、連絡するとのこと。
どこまで、信用していいのか？
私は、病院を信用できない。
D医師がすべてを知っている。他の病院の先生の意見など聞く必要がない。
新たな詳しい検査なしで、術式の説明なしで、これまでの検査結果だけで他の医者の意見を聞いても分かるとは考えられない。
このままでは、時間が徒に過ぎるだけである。
いかにも誠意を尽くして、検討したが、分からないということで、お茶を濁そうとしているのだろう。
近日に、また、告訴状を提出することにする。
6月12日（月）
Σ署に電話。Π刑事不在で、折り返しの電話をもらうことになる。
6月13日（火）
Π刑事より、電話あり。
１．「当事者同士の話し合いに警察は、介入できない。」
２．「今は、動けません。病院の回答には関心を寄せている。」
改めて、病院の正式な回答を待つことになる。
7月3日（月）
企画課に問い合わせをする。
Ω事務員が対応。
もう一度、説明会を開催する。日程を調整中とのこと。決まり次第連絡するとのこと。
7月12日（水）
C医療センターのΩ事務員より、電話あり。
来る7月21日（金）にC医療センターにて、説明会が開催されることになった。
説明会までに考えたこと。
恐らく、C医療センターは突っぱねてくるだろう。
突っぱねて欲しい。
でも、面倒な事も出来れば避けたい。
反論はしないことにしよう。
もし、謝罪してきたら、どうしよう？
どうやって、突っぱねようか？
レーザーの痕を認めない場合には、この痕が何であるか問い続ければよい。
問題は、レーザーの痕と認めて、謝罪して来た場合だ。
あくまで、突っぱねるべきか？示談で纏めるべきか？
正直、この場合の意思は、決まらない状態で、説明会に望むことになった。
7月21日（金）
C医療センターにて、説明会あり。
2回目の説明会が開催された部屋より、狭く薄暗い部屋。
（「なんか、突っぱねてきそうだな。」）
D医師、上司のS医師、企画室室長のΛ氏が出席。
内部での検討資料を見ながら（D医師が私に見せなくていいのかと聞いていたから、大した資料ではない。さも検討したかのように見せかける道具かもしれない）、D医師が説明を始めた。
「考えられるあらゆる可能性を検討したのですが・・・」
私は、内心思う。
（「やはり、突っぱねてきたか。（ほっとしたと同時にいよいよ戦が始まることに身震いする）
（刑事告訴を）やるしかない。
警察が動けば、マスコミに付きまとわれるかもしれないな。
暫く、近所にも迷惑掛けるかもしれん。
せいぜい、2・3週間だろう。」）
こんなことを考えながら、
「ん」
「ん」
とD医師の説明を聞き流した。
D医師は、S医師が傍らにいるせいか、怯えた所はなく、しかし、どう反論されるか私の様子を窺いながら、説明した。
下駄を預けられたS医師は、上司の威厳を保ちつつも、どんな反論されるのか少々ビクついているようだった。
D医師の説明は、以下の通り。
１．普通の手術しか施していない。
２．網膜剥離の手術で、このような痕が生じたのを見たことがない（文書でも入っていればいいのだが・・・）。
３．入院中にこのような痕はなかった（私もそう思う）。
入院中は、ガスが眼球内にあり、見え難かったので、見逃した可能性を残してはいた。
４．退院後、何らかの原因で血行が悪くなり、このような痕が生じたと思われる。
（その通り。だが、原因は手術中の網膜復位の特殊なレーザー。視野の欠損は手術中に生じている。）
５．手術中に分かるはずなので、手術中に傷付けての出血の可能性を否定。
６．局所的なので、薬物による可能性を否定。
７．４．の何らかの原因は、結局述べていない。要は分からないということだ。
3月16日(木)のD医師の説明を詳しくしたようなものだ。
これが、R氏の言う病院の責任ある回答なのだ。
説明は、網膜の表面にあるかさぶたみたいなものに終始している。
かさぶたみたいなものは、視野の欠損の大元ではないのに。
誰も見たこともないものに注意を奪われているか、退院後に出来たそれに視野の欠損を押し付けようとしているのだろう。
やはり、レーザーの痕というのは、認めることができないのだ。
逆に言うと、レーザーの痕であることを立証できれば、良いわけだ。
他の病院の先生の意見の報告は、なかった。
D医師の考えばかりであった。
6月5日の話、他の病院に意見を聞いているというのも甚だ疑問である。
Λ氏によると、眼科、安全管理部の専門家が集まって、協議した最終的な結論だとのこと。
私は、D医師ではなくて、上司のS医師に向かって、
「病院の考えは、よく分かりました。」
と答えた。
私は、前の2回の説明会では、S医師が退室する際、
「お忙しい所、有難うございました。」
と頭を下げて、礼を言ったが、今回は、顔を背けて、黙っていた。
今回は、S医師は、事情を把握していながら、突っぱねてきたからである。
後日、病院としての正式な回答を文書で郵送してもらうことになった。
私が文書の回答を要求するだけで、反論しなかったので、S医師はと安心したのか
「よし！」
と呟いた。
受け取ったら、改めて、告訴状を提出することにした。
別れ際に、私は、D医師に
「有難うございました。」
と言った。
自分に甘いD医師は、これで私が諦めると考えるだろう。
S医師とΛ室長の性格は、まだよく分からない。
S医師は、頭はいいが、気は小さいようだ。
Λ室長は、知的レベルは高くなさそうだが、ストレスには強そうだ。
振り返ると、これまでのことは、マニュアルに従った対応のような気がする。
1月4日の説明会。初っ端に、S医師が
「第三者に見てもらいましたか？」
と怒ったような調子で、私を責める。
私は、驚いた。
R氏がSをなだめ、D医師が説明を始める。
S医師がD医師の手術を褒め、R氏が
「私の母も網膜剥離の手術をうけて、見えにくいとよく訴えていたので、Zさんのお気持ちが分かります。でも辛抱して下さいませんか？」
と言った。この説明会、マニュアルだなと直感した。
3月9日造影撮影終了直後、D医師は、
「いろいろな文献も調べたのですが、このようなものは見たことないので、少しお時間を頂きたい。」（いつ調べたの？）
と言った。
今回の説明会は、日程の調整だけに1週間以上かかり、決まってからも1週間以上掛かっている。
前回の2回は、当日に日程の調整が済み、1週間以内に開催されている。
今回は、出席者が増えて、複数の部署に跨る為に、日程の調整に時間が掛かっていると思っていたのだが、出席者は、企画室（元企画課だろう）の人が変わっただけ。
安全管理部の人及び、調査に参加した人はなしである。
本当に、調査したのだろうか？
7月3日の日程調整の通知からどのように説明するのか眼科だけで纏めたのではないか？
R氏は転勤と聞いているが、同じ敷地内にいるのでは？
(転属の記憶違いの可能性もある。近く異動がある為に、3月3日の説明会に、顔見せに事務員を出席させた可能性もある。今回の取次ぎは、Ω事務員だったから。)
1回目の説明会は、狭い部屋。
2回目の説明会は、広く明るい部屋。
そして、3回目の今回は、狭く、暗い部屋。
もう、これで終わりですよと暗示しているようだ。
心理的にもよく考えられているようだ。
彼らの言動を見ると、患者はバカで、医師の言葉で操作できると思っているように見受けられる。
科学者でもあるので、客観的データを重視する為か、それ以外を軽視している。
退院後のD医師の診察に見られるように、2人の時は、網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）照射を認める発言をしている。
内輪では、本音をしゃべりながら、患者をバカにしているのでは？
客観的証拠、物的証拠が重要なのは当然なのだが、日本は欧米に比べると証言の重要性も高いように思う。
手術で補助したG看護師は、おっとりとした真面目そうな人であった。
F医師は、頭の回転の速そうなお嬢様といった感じ。
2人とも組織の為に、とことん嘘を突き通すことはしないと見ている。
医師は偉いという変なプライド、マニュアルに従った対応から見て、彼ら内輪だけの思考は偏っている筈である。穴はきっとある。
医師の言葉、権威に惑わされずに、事実を積み重ねて行けば、真実に到達できると信ずる。
ひょっとしたら、本件は、将来正規の医療にすることを目的とした新しい試みではなくて、正規の医療になりえない、医療実験ともいえない、ままごとのようなお遊びだったのでは？と感じている。（7月25日現在）
視野が白っぽく書き換えられているのに気付いた時の意識レベルがあれば、こんなミスは起こらなかったと思う。
わざわざ判断力を低下させた（点滴で、麻酔以外の薬物を投与しと思われる）のは、今思えば必然性が感じられない。（8月5日）
8月8日（火）
C医療センターへ文書の回答について問い合わせる。
Ω事務員が対応。前回、説明会に出席していなので、分からないとのこと。
折り返しの電話をさせるとのこと。
おとなしく文書での回答をするのであろうか？
8月9日（水）
C医療センターへ文書の回答について問い合わせる。
Δ氏が対応。最近こちらに来た（他病院から？他部署から？）訴訟・医事担当の方とのこと。
現在、文書での回答が出せるか否かを検討しているとのこと。
Δ氏：「まだ、文書で出せるか、分からない。」
私 ：「えっ、そんなことが、まだ決まっていない？」
Δ氏：「Zさんのケースは、デリケートなので、担当者だけでは、決められない。まだ時間が掛かる。
出せると決まったら、すぐに出せる。」
本当なのか？、意図的な時間稼ぎなのか？
ひょっとしたら、正規の医療でないから、苦慮しているのかもしれない。
医師の方が力が強そうなので、恐らく、回答して来ると予想している。
8月22日（火）
C医療センターのΔ氏から電話あり。
文書での回答をするとのこと。
明日、正式に決まり、明後日に郵送するとのこと。
8月29日（火）
C医療センターから正式回答
が配達証明郵便で届く。封筒にΩ事務員の印鑑。
正式文書には、D医師の印鑑がない。
専門的な内容と筆跡鑑定、配達証明郵便と文書についているはずのΩ事務員の指紋等で、D医師の書いたものであると立証可能と考えている。
病院の印鑑がないのも気になる。いざとなれば、D医師の個人的見解として、病院は責任逃れをするつもりかも知れない。
7月21日の説明を専門的な言葉で難しくカムフラージュしたようなものである。
「普通の手術しか施していない」という表現は、なくなった。
普通の手術を専門用語で述べているだけである。
「網膜剥離の手術の後で、このような痕が生じたことをみたことがない」は、
表現を変えて、日本語と英語の眼科教科書、学術雑誌の論文に見当たらなかったとなっている。
文書でも他病院の医師の見解は、ない。
「退院後、なんらかの原因で血行が悪くなり、このような痕が生じた」は、削除された。
まとめとして、
１．網膜動脈黄斑分岐閉塞症
２．後部硝子体剥離作成の際に時間がかかったこと
の2つが可能性として考えられるとある。
これは、口頭での説明ではなかったと思う。
私の検討。
視野中心近くの視野欠損と色素沈着部と蛍光ブロックとの対応は認めていいる。
これらを一貫した説明はなされていない。
１．網膜動脈黄斑分岐閉塞症
視野障害の説明で、色素沈着と蛍光ブロックは説明できないようだ。
血液が届かなくなり、視細胞が壊死することにより、視野欠損となる。
静的視野検査で、強い光には反応しており、視細胞の壊死は、否定される。
２．後部硝子体剥離作成の際に時間がかかったこと
視神経乳頭に障害が生じる可能性があるらしい。
視神経乳頭に掛かりながら、左下に延びている視野障害、色素沈着と蛍光ブロックとの関係は、はっきりと説明されていない。
恐らく、説明できないだろう。
そもそも、後部硝子体剥離作成をしたと明言していない。あくまで、
「長時間本操作を行えば」
である。行ったか、否かは分かる筈である。
見解３の
「この色素沈着は典型的なレーザー照射の瘢痕組織とは形状がことなり、また無色素の視神経乳頭が凝固され、色素沈着することは通常考えられない。」
は、注目すべき記述だ。
１．視神経乳頭は、無色素。
２．光凝固は、無色素の部分を凝固しない。
３．光凝固は、無色素の部分に色素沈着を生じさせない。
４．しかし、本件の視神経乳頭は、凝固され、かつ、色素沈着している。
と解釈できる。
この部分は、光凝固の瘢痕と問題部分との違いを指摘して、その違いにより、光凝固が原因ではないと主張しているからである。
私の主張する網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）による凝固を認めるような発言だ。
視細胞と神経線維との間の中間層の変質は、凝固なんだ。
眼底写真と造影写真で、中間層が凝固されているのが分かるだろうか？
蛍光ブロック、光を遮るものがあるのは分かるであろうが。
視神経乳頭とは、全視神経が集まる所、所謂盲点、ここから脳に信号が送られる。
ここがやられれば、失明である！
この野郎、気が狂ってんじゃねえのか？
今後、悪化することはないのか？
X大のY医師の
「これほどの力量の方がこんな神経の集中している所にレーザーを当てたりしない。」
という言葉は、視神経乳頭を指していたのだ。
また、カルテ、報告書に光凝固という専門用語を使っているのに、この箇所だけ
「典型的なレーザー」
と言い換えている点にも注目したい。
少なくとも、典型的でないレーザーがあることを認めている。
これを書く際に、典型的でないレーザーを念頭に置いている。
確かに、私は、間接的に典型的でないレーザーを照射したと、主張している。
しかし、ここは、私の主張を反論している訳ではなくて、D医師が「実施したことにする術式」では、このような痕は生じないことを説明するだけである。
したがって、典型的でないレーザーを意識する必要がない。
D医師は、当然、典型的でないレーザーを照射したという真実を知っている。
知っているが故に、典型的なレーザーと典型的でないレーザーとで異なる所で、無意識に典型的でないレーザーを意識したものと思われる。
もちろん、証拠にはならないが、取調べにおいては、D医師のこの心理的反応を突くべきだ。
D医師には、このような無意識的な心理的反応を自覚し、制御する能力はない。
問題部分を説明する事実・説明を考え出すことは、無理だろう。これからも、このようなボロは出てくるだろう。
見解冒頭では、
「乳頭縁は、平坦で、単なる色素沈着を認めるのみである」（乳頭縁で視神経乳頭以外の色素沈着部全体を指していると思われる」
とあるが、3月9日では、D医師は、
「立体的になっている」
と言った。
紹介元のB医師のカルテでは、1月26日に、
「黒っぽい凝固塊のようで血管に鞘の様にくっついている」
とある。
調べれば、すぐ分かることだ。
その他の意見２では、
「手術サマリーに出血の記載がないのは、実際に生じなかったからである。起こらなかった事実をすべて「○○は生じなかった」と記載する必要はないと考える。」
とある。
出血したか、どうかが重要なようだ。
T大の無散瞳写真は、必要だったか・・・。
今言っても、紛失したことになっているだろう。
アナログの無散瞳写真は、A診療所にある。
振り返ると、私は、問題部分が出血したという主張を特にしていないのだが・・・。手術中に出血があったとは私も考えていないし。
紹介元のB医師の問い合わせに答えているのかもしれない。
上の視神経乳頭への回答は、S医師が網膜剥離の原因となった裂孔の封鎖跡について、どう思っているかという私への問いに、X大Y医師の言葉を紹介しながらの回答
「X大のY先生は、「これほどの力量の方がこんな神経の集中している所に（誤って）レーザーを当てたりしない。」と弁護していた。」
に答えているのかも知れない。
手術中の記憶がある私を想定して、答えていないのかな？
照会事項1つ目では、
「視野欠損」
という言葉を使っている。
これ以外では、視野障害と表現している。
口頭の説明では、1月から
「見え難いところ」
と表現していた。
私が「視野欠損」と口にすると、D医師は「見え難いところ」と訂正するように言い換えていた。
D医師は、「視野欠損」という言葉を避けていた。
照会事項3つ目、その他の意見では、普通の網膜剥離の手術で起こりうる後遺症であることを匂わしている。
まとめでは、２．の方を押しているということだろう。
正当な後遺症でないものとして、１．を挙げているようだ。
（正当な後遺症であろうと、なかろうと、医療ミスでないのなら、報告例のない症例だから、精査して、論文で報告すれば、いいのに。
ノーベル医学賞受賞も夢ではないだろうに。
光凝固手術で、物理的な力・化学的な刺激がない所に、凝固による視野欠損できて、見たこともない色素沈着ができたのだ。
光凝固手術をする医師たちに、警鐘を鳴らすのは、発見者の義務である。
そうすれば、医師は、事前に患者に説明できる。
光凝固手術では、レーザーを当てていない部分に原因不明の視野欠損が生じることがある、患者からは、白っぽく見えます。これは、正常なので、心配しないで下さいとね。)
その他意見３のような説明は、退院後の外来診察時には、受けていない。
手術前日には、同じ内容の説明を受けている。
ここでは、少なくとも、退院後の外来診察時に異常を訴えたことは、認めている。
既に、視野欠損があったと認めていると取れるが、突っぱねることはできる。
3月16日のステロイド内服薬を飲まなかったことが文書にも書いてある。
これは、視野欠損の原因、手術との因果関係と無関係である。
わざわざ、文書に書くということは、やはり、意図的に「副作用のある」薬を処方したのだ。
手術助手は、緑内障、硝子体担当のH医師（男性）になっているが、実際は、眼科一般のF女医である。
1月4日の説明会で、前後は思い出せないが、D医師自ら、
「助手として、女医の方がいたでしょう。勉強したいというので参加させた。」
と言った。
同席したR氏が覚えているかも知れない。
手術で補助したG看護師は、当然分かるはずである。
混乱を狙っているのか？口を割りそうだから、除外しようとしているのか？偉い先生の令嬢で、巻き込むの避けているのか？意図は、分からない。
F医師は、眼科一般だから、私の受けた術式が正規のものではないと自覚できなかった可能性がある。
（眼科で実験が一般的に実施されている根拠が新聞記事だけになる。
もっとも、眼科一般を捜査の対象とするなら、複数の被害届けか、内部告発が必要だろう。警察の判断に委ねるしかない。
ただ、D医師は、これが初めての実験でないことは、断言してもよい。
こんな視野中心近くに広範囲にいきなり実験するとは、考えられない。
しかも、用意周到に上司に分からないようにカルテを改竄している。局所麻酔にしている。
もし、初めてならば、余程の自信過剰な性格、さもなくば、ただのアホ！である。）
眼科一般の医師を助手にするのが問題で、網膜硝子体担当のH医師に変えた可能性もある。
光凝固の最後で、補助した男性医師がH医師だろう。
F医師が補助をしなかったこととも辻褄が合う。
口裏合わせも順調のようだ。
私は、11月22日に弁護士に訴状を送った。
視野欠損の図を送付しているので、この時点で視野の欠損があったと裁判官は認めると思われる。
眼底写真、視野検査の前にこのような図を描けるのは、実際にそう見えているからにほかならない。
（網膜表面の黒い）色素沈着は、あくまで、退院後、1ヶ月以上経って生じたのである。
争点のでの私の主張は、次の通りである。
１．視機能を損なうかのボーダーラインより、強度を上げ過ぎた網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）の熱により、視細胞層と神経線維層との間の中間層の変質、凝固が手術中に生じた。
２．この凝固痕が、蛍光ブロックの原因であり、視野欠損の（大本の）原因である。
３．視野欠損部の視細胞は、生きている。
４．視野欠損は、手術中に生じた。
５．（網膜表面の黒い）色素沈着は、網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）により、血行が悪くなり、退院後1ヶ月以上経ってから、出血し、生じた。
６．光凝固でも血行が悪くなり、痕が残るが、網膜復位のレーザー（正式名称は分からない）による痕と違いが生じる理由は分からない。恐らく誰も分からない。人類初の快挙だから。
ともかく、正式回答を文書で受け取ったから、もう、病院の敷いたレールに付き合う必要はなくなった。
C医療センターとの直接交渉は、もうない。
誠意のある対応をする機会は、十分に与えた。
退院後の外来診察で、異常を訴えた時に、示談で治めることができた。
造影撮影の結果報告時にも、示談で治めることができた。
レーザーの痕であることは認めることができないとう事情を考慮して、「表向きは？」という助け舟も出した。
この時は、問題部分が何であるか、原因がなんであるかは、分からないが、状況から判断すると、手術によるものだとして、補償するという形で治めることができた。
両者が納得して納めるのは、これしかない。
右目の痕が何であるかを明らかにすれば、犯罪が明らかになるからだ。
表向きかも知れないが、安全管理部の調査に3ヶ月の時間を与えた。
文書の回答に1ヶ月の時間を与えた。
もう、十分である。
話し合いの余地はない。
同情の余地もない。
彼ら自ら、All or
Nothingの道を選んだのだ。
歪んだエリート意識、プライドを持った彼らの辞書には、「妥協」という文字はないのだ。
A診療所のB医師、T大病院のU医師、X大病院のY医師、C医療センターのD医師、S医師の反応を振り返ると、素人が考える以上に大事ではないかと考える。
認可されていない癌の新薬を患者に無断で投薬するのとは、次元が異なるのだろう。
これは、規則に反しているが、将来正規の医療になりうる。
しかし、本件は、規則に反しているし、そもそも正規の医療になりえないものなのだ。
8月31日（木）
Σ署のΠ刑事に連絡。
説明会があったこと、文書の要点、文書での回答が遅れたことを説明。
Π刑事は、
「文書で止まった？」
と関心を寄せていた。
犯罪性は、感じているようだ。
9月4日、5日のいずれかの午後に伺って、話を聞いてもらうことになった。
当日、居ることを電話で確認すること。
9月4日（月）
Σ署のΠ刑事に電話する。
今日は、別件で対応できない。
7日（木）午前中に電話で状況確認することとなった。
9月7日（木）
Σ署を訪れる。
刑事課の受付に入ると、正面に強面の刑事が厳しい表情で、
「誰に用か？」
と聞いてきた。
何となく、ピンと張り詰めた空気だった。
Π刑事に話を聞いてもらう。
C医療センターの正式回答と私が書いた経緯を読んでもらう。
まだ動かない。
客観的な裏づけがないから。
私がそう言っているだけだから。
右眼の痕が少なくとも自然発生しない、人為的なものと法廷で証言してくれる医師が必要だとのこと。
実験ミスによって生じた誰も見たこともないもの。
分かる医師は、いるだろうが、極めて少ない。
私が個人で、捜さなければいけないのか？
経緯に書いてあることが真実ならば、業務上過失傷害に該当することは、認めていた。。
私も粘った。
Π刑事は、
「自宅にお電話差し上げてもよろしいでしょうか？」
と聞いてくる。
「X大の先生（Y医師）に電話で窺っておく。
プライバシーを理由に断ったら、正式な文書で要求する。
T大は、繋がっているんでしょう？
X大の先生は、実際にZさんを診ているから。
原因不明といってもいろいろある。
人為的ものといえるのならば、動ける。
時間は掛かる。」
C医療センター眼科を内偵するとは言っていない。
警察は、C医療センターの正式回答と私の告訴状と経緯を受け取らなかった。
Π刑事は、
「これがなくても動ける。」
と言った。
確かに、業務上過失傷害は、親告罪でないから。
でも受理されないと、何となく心もとない。
退室時、挨拶しなかったことに気付き、後ろを振り返ると、閉じかかっているドアの隙間から、中が見えた。
Π刑事は、もう、離れた所に進んでいた。
強面の刑事が少し俯き加減のΠ刑事（どうすべきかを考え込んでいたのか？）の顔を覗き込むようにして、どうだった？と話を窺っているようだった。
どうも微妙だ。
Π刑事とのやりとりからすると、内心は、警察も動きたくないようだ。
しかし、入室から張り詰めた空気。
話の最中に、3人の刑事が取調べ室を覗き、様子を窺っていた。
確かに、犯罪性を感じているようではある。
痴漢の冤罪では、被害者の訴えだけで、警察は、容疑者を逮捕している。
東京では、診察中に徒に体を触られたという複数の女性の証言で警察は捜査を始めた。（週刊誌で取り上げらたことも関係するかも）
いずれも客観的な物的証拠などありようがない。
誰もみたこともない、C医療センターが説明できない痕があるのに、何故、警察は捜査を始めないのか？
どうせ捜査するのなら、眼科一般を狙っているのだろうか？点数高くなるだろうから。
取り合えず、半年待つことにした。
2007年
3月
HPの作成に取り掛かる。
3月30日（金）
Σ署のΠ刑事に電話で問い合わせる。
X大の先生に会って、話を伺ったが、手術ミスというものではないと言ったそうだ。
確かに、思い違いによって場所を誤ったとか、うっかり場所を誤ったとかいう誤射ではないのだ。
場所は、意図的に選んでいる。
レーザーの強度が強すぎたのだが、術式の説明を受けていないX大Y医師にはミスが分からないだけかも知れない。
もちろん、医師の結束が固いだけの可能性もある。
こちらで、協力医を捜せば、また、検討してくれるそうだ。
HPを公開することにした。
資料一覧
眼底写真
動的視野検査
静的視野検査（X病院）
静的視野検査（C医療センター）
同意書
カルテ（A診療所）
カルテ１（C医療センター）
カルテ２（C医療センター）
紹介状（A診療所）
紹介状（C医療センター）
内容証明郵便
C医療センター正式回答
参考資料
| 項目 | 説明 | リンク |
|---|---|---|
| 目の構造 | 五感の一つ目の構造の説明。 | ビジュアル生理学・視覚 |
| 網膜剥離 | 網膜が眼球から剥がれる病気。最悪失明に至る。 原因はいくつかある。 本件は、網膜の穴が原因の裂孔原性網膜剥離。 | ひとみ学園 |
| 新硝子体手術 | 照明を眼球内に挿入せず、外から照らす硝子体手術。 | YOMIURI ONLINE |
| 網膜動脈閉塞症 | 網膜上の動脈が詰まり、栄養が摂れず、周辺の視細胞が壊死する病気。 視野の欠損が生じる原因の一つ。 | ひとみ学園 |
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